第一章 绪论

第一节 护理发展简史

护理是人类在与自然斗争中进行自我保护的产物。护理学属于自然科学范畴，是医学科学的一个组成部分，护士是以护理专业为人类健康服务的科技工作者。

护理与人类的生存繁衍、文明进步息息相关，并随着社会的演变、科学技术的进步而不断地发展。

一、护理的概念

护理的内涵随着医学科学的日益发展而不断拓展，狭义的护理是指护理工作者所从事的以照料病人为主的医疗、护理技术工作，如对老幼病残者的照顾，维护患者的身心健康，满足人类生、老、病、死的护理需求等。广义的护理，是指一项为人类健康服务的专业。护理专业是在尊重人的需要和权力的基础上，改善、维持或恢复人们所需要的生理、心理健康和在社会环境变化中的社会适应能力，达到预防疾病、提高健康水平的目的。

二、护理的起源

自有人类以来就有护理，护理是人们谋求生存的本能和需要。远古人在与自然的搏斗中，经受了猛兽的伤害和恶劣自然环境的摧残，自我保护成为第一需要。北京猿人在火的应用中，逐步认识到烧热的石块、砂土不仅可以给局部供热，还可以消除疼痛。原始人创造了“砭石”和“石针”，以之作为解除病痛的工具。当人类社会发展至母系氏族公社时代，氏族内部分工男子狩猎，妇女负责管理氏族内部事务，采集野生植物，照顾老、幼、病、残者，家庭的雏形由此产生。护理象征着母爱，初始的家庭或自我护理意识成为抚育生命成长的摇篮，它伴随着人类的存在和人类对自然的认识而发展。

三、古代护理

医护为一体是古代护理的特点之一，19 世纪之前，世界各国都没有护理专业。被古希腊誉为“医学之父”的希波克拉底（Hippocrates）就很重视护理，他教患者漱洗口腔，指导精神病病人欣赏音乐，调节心脏病，肾脏病患者的饮食，从现代观点看，这些都是有益于病人康复的护理。我国传统医学专著中并无“护理”两字，但中医治病的一个重要原则是、“三分治，七分养”。它包括改善病人的休养环境和心态，加强营养调理，注重动、静结合的体质锻炼等，这些都是中医辨证施护的精华。历代名医如华佗，他擅长外科，医术高明，且医护兼任。明代中药学巨著《本草纲目》的作者李时珍，他虽然是著名的药学家，而他能医善护，为病人煎药、喂药，被传为佳话。我国最早的医学经典著作《黄帝内经》中记载着“不治已病，治未病”的保健思想，以及“闭户塞牖系之病者，数问其性，以从其意”，强调了解、关心病人疾苦，进行针对性疏导的整体观点；还有唐代杰出医药学家孙思邈创造的葱叶去尖插入尿道，引出尿液的导尿术；明、清时代为防治瘟病而采用的燃烧艾叶、喷洒雄黄酒消毒空气和环境，用蒸汽消毒法处理传染病人的衣物等护理技术，至今仍不失其科学意义。

古代护理的另一个特点是受宗教影响至深。在东方佛教、西方基督教支配下, 救护病残者成为宗教的慈善事业。僧人、修女治疗、护理病人，主要以怜悯、施恩的人道主义精神照顾患者，应用科学技术是有限的。正由于历史的局限性所决定，15 世纪以前的护理只能是以一种劳务的方式存在，处于家庭护理、经验护理阶段。

四、近代护理

近代护理是在中世纪之后生物医学发展的基础上起步的。比利时人维萨里（Vesalius1514～1561 年）医生解剖尸体，用直接观擦法写出了第一部人体解剖学；英国医生维廉哈维（william Harver,1578～1675 年）以实验法发现了血液循环；随之，细菌学、消毒法、麻醉术等一系列的医学发明和重大突破，为建立近代护理学奠定了理论基础，提供了实践发展的条件。

（一）佛罗伦斯

南丁格林（FlorenceNightingale,1820～1910 年）与近代护理、近代护理学与护士教育的创始人之一南丁格尔，为使护理成为一门科学、一种专业，做出了重大贡献。南丁格尔出身于贵族之家，受过良好的高等教育，懂德、法、意大利等国语言，富有同情心，性格坚毅，具有开拓精神。1851 年，她不顾家人阻挠，有目的的学习护理、卫生及伦理学课程，并毅然决定献身于护理事业。1854-1856 年，英、俄、土耳其等国在克里米亚交战，英军伤亡惨重。英政府选定南丁格尔，由她率领 38 名训练不足的“护士”奔赴战地医院，负责救护工作。她克服重重困难，以忘我的工作精神、精湛的护理技术和科学的工作方法，经过半年的艰苦努力，使伤员的死亡率由原来的 50%降至 2.2%（《英国百科全书》1979 年版）。南丁格尔的创造性劳动，证明了护理的永恒价值和科学意义，改变了人们对护理工作的看法，震动了全英国。通过实践，南丁格尔坚信护理是科学事业，护士必须接受严格正规的科学训练，只有品德高尚、具有献身精神的人才能胜任。1860 年，她用英国政府奖励她的 44000 英磅，开办了世界上第一所护士学校，为近代科学护理事业打下了理论和实践基础。

南丁格尔在克里米亚战争中救护伤员的卓越成就和牺牲精神，被国际红十字会确认为是红十字会工作的开端，为表彰她的功绩，1883 年英国皇室授予她勋章；1912 年，国际红十字会决定设立南丁格尔奖章，作为奖励世界各国有突出贡献的优秀护士的最高荣誉。人们为了纪念她将她的生日 5 月 12 日定为国际护士节。南丁格尔以其为护理事业奋斗不息的献身精神，成为全世界护士的楷模。她是近代护理学的奠基人。

（二）我国近代护理概述

我国近代护理学是随西医的传入而起始的。1935 年，在广东省建立的第一所西医医院，外国人为了利用中国的廉价劳动力，以短训班形式培训护理人员。1887 年，美国护士在上海妇孺医院开办护士训练班。1888 年，在福州开办我国第一所护士学校，首届只招收了 3 名女生。那时医院的护理领导和护校校长、教师等多由外国人担任，护士教材、护理技术操作规程、护士的培训方法等都承袭了西方的观点和习惯，形成欧美式的中国护理专业。

1912 年中华护士会成立护士教育委员会，并对全国护校注册。1914 年 6 月在上海召开第一次全国护士代表大会。在这次会议上，钟茂芳是第一位被选为学会副理事长的中国护士。钟茂芳认为从事护理事业的人是学识的人，应称之为“士”，故将“nurse”创译为“护士”，被沿用至今。那时的理事长由外国人担任，直至 1924 年才由我国护士伍哲英接任理事长。1922 年，我国参加国际护士会。1925 年，中华护士会第一次派代表出席在芬兰召开的国际护士会会员国代表大会。

1921 年，北京协和医院联合燕京、金陵、东吴、岭南大学创办高等护理教育，学制 4-5 年，并授予毕业学士学位。1932 年在南京创立我国第一所国立中央高级护士职业学校。1934 年，教育部成立护士教育委员会。然而，在半封建半殖民地的旧中国，经过 60 年（1888-1948 年）的漫长岁月，正式注册的护校只有 180 所，总计培养护士 3 万多人，远不能满足亿万人民对卫生保健事业的实际需要。

（三）人民革命战争中的护理事业

中国人民解放军的护理工作始于土地革命战争年代。早 1928 年井岗山的红军医院，就附设有看护训练班。1931 年底创立的我军第一所医校――中国工农红军军医学校，在长征之前培训看护 300 人；抗日战争、解放战争期间，为保障部队的战斗力，护理教育趋向正规、普及、培养了大批优秀护理人才。1941 年、1942 年护士节，毛泽东同志亲笔题词“护士工作有很大的政治重要性”；“尊重护士，爱护护士”。党和革命领袖对护理工作的重视和关怀，极大地鼓舞了我军的广大护理工作者，他们浴血奋战，艰苦创业，默默奉献，谱写了永载史册的业绩，在我国近代护理史上留下了光辉的一页。

五、我国现代护理的发展

我国现代护理的进程，大致经历了三个阶段。

1949 年 10 月至 1966 年 5 月，是中国成立后护理工作的规划、整顿、发展期。1950 年 8 月召开的第一届全国卫生工作会议，提出了发展护理专业的规划，护士教育被定为中专，并纳入正规教育系统，由卫生教材编审委员会编护理教材。同年 8 月，召开中国护士学会第十七届全国理事会，改选理事，沈云晖同志当选为理事长，特聘中央卫生部部长李德全和全国妇联主席邓颖超同志为名誉理事长，学会工作从此进入了新阶段。1954 年 5 月创办《护理杂志》。1958 年护士学会被吸收为中国科学技术协会成员。在党和政府的关怀重视下，旧社会遗留下来的护士生活、政治待遇、发展前途等问题，得到相应的解决，充分调动了全国护士的工作热情。护理技术得到迅速发展，推行“保护性医疗制度”，创造并推广无痛注射法，创立“三级护理”、“查对制度”，使护理工作逐步规范化。专科护理技术有重大突破，邱财康大面积烧伤被救治存活，王存柏断肢再植成功，都代表了我国解放初期的护理专业发展水平，并为护理学从一门技艺向独立学科发展创造了条件。

1966 年至 1976 年 10 月的“文化大革命”期间，护理事业遭受挫折，医院规章制度被废除，管理混乱；护校停办，人才培养断层；学会工作中止，专业发展受到严重干扰。但广大护士坚守岗位，积极参加医疗队，开展中西医结合疗法，为改善广大农村和社区群众的医疗保健工作做出了成绩。

1976 年 10 月以后，迎来了建设我国现代护理的春天。国家卫生部于 1979 年先后颁发了《加强护理工作的意见》和《关于加强护理教育工作的意见》，从宏观上强化了对护理专业的管理，加速了现代护理学的发展进程。1982 年卫生部医政司成立城市护理处；各医院重建护理部；狠抓人才培养，充实护理队伍，至 1990 年，我国护士增至 100 万人左右；进一步建立、健全护理规章制度及护理质量标准；中等护理教育得到加强。据 1984 年统计，全国有独立护校及设有护理专业的卫生学校共 439 所。1984 年 1 月，教育部、卫生部联合召开了全国高等护理专业教育座谈会，提出积极开展多层次、多规格的护理教育要求；1985 年批准北京医科大学等 11 所医科大学设置护理本科专业，学制 5 年，毕业生授予学士学位。同时，大专护理、护理继续教育应运而生，一个中专、大专、本科齐全的护理教育体系已初具规模。

1979 年，国务院批准卫生部颁发的《卫生技术人员职称及晋升条例》明确规定了护理人员的专业技术职称。这一重大举措，对提高护士的社会地位，改变护士的知识结构，构建具有我国特色的现代护理专业，有极其重大的意义。1980 年以来，我国现代护理呈现出一派生机和活力：①护理概念发生了重要变化，身心结合的整体护理、责任制护理在逐步展开。②护理功能得到拓展，从医院护理逐渐走向社区护理。③护理装备有所更新。④护理业务技术水平明显提高，心理护理、重症监护、器官移植、显微外科等专科护理技术发展较快。⑤护理教育模式的转变带来护士知识结构的改善，一批知识品位较高的学科带头人正在茁壮成长。⑥护理学会在为推动我国现代护理学的发展，加速人才培养，开展国际间护理学术交流等方面做出了新的贡献。1977 年 9 月《护理杂志》复刊，1981 年改名为《中华护理杂志》，同年 4 月，该杂志与国外护理期刊交流。⑦1985 年中国护理中心建成，对我国现代护理学的研究和发展起推动作用。⑧1983 年，我国著名护理专家王秀瑛教授以她高尚的品德、渊博的学识，成为我国第一位南丁格尔奖章获得者。此后，又有中华护理学会名誉理事长林菊英等 10 多位护理工作者获此殊荣。老一辈护理专家和无数优秀护士对护理事业的执着追求和无私奉献精神，是我国现代护理得以发展的根本动力。

回顾护理发展史，我们认识到护理是人类的一项崇高事业，我们应该奋发进取，做有追求、有学问、有创造精神的跨世纪的护理事业接班人，为现代护理学的发展做贡献。

第二节 护理学的基本概念与研究范畴

一、护理学的定义

护理学是自然科学和社会科学相互渗透的一门综合性的应用学科。护理学以基础医学、临床医学、预防医学、康复医学以及与护理相关的社会、人文科学理论为基础，形成其独特的理论体系、应用技术和护理艺术，为人们生老病死这一生命现象的全过程提供全面的、系统的、整体的服务。

二、护理学的研究范畴

护理学作为一个知识群，它所研究的范畴涉及自然、社会、文化、教育和心理等因素对人体健康的影响，以及如何运用护理原理、护理技术和方法，帮助病人恢复健康，不断提高人们的健康水平。它大体包括以下几个方面。

（一）医院护理

1、基础护理研究并应用护理的基本理论和基本技术，满足病人的基本生活需要和心理治疗的需要，通过临床护理工作，为疾病的诊断和治疗及时提供病性发生、发展的动态信息，有效地配合并参与治疗、检查及对危重患者的抢救，以积极的安全的护理对策，使病人处于最佳心理状态。

2、专科护理结合临床各专科的特点，应用专科护理理论和护理技术，如强化对危重病人的监护及烧伤、显微外科、脏器移植、手术前后的专科护理等。

3、护理管理运用科学的方法组织、实施临床护理工作；为病人创造优美的休养环境；建立良好的护患关系；有效地提高护理质量等。

（二）社区护理

社区护理以预防保健为重点，包括防病、保健咨询；护理科普宣教和预防接种；心理卫生指导；计划生育，优生、优育指导；职业病防治和家庭访视护理等。

（三）护理教育

研究护理人才培养的规律、方法及模式，不断提高护理教育质量，改善护理人员的知识结构，适应护理学发展地需要。

（四）护理科研

护理学的发展需要护理科研的支持和推动。护理学理论的构建，护理理论与护理实践的结合成果，护理技术、方法的改进，护理设备、护理工具的改革，护理管理模式的建立等。都有赖于护理科学研究去探索规律、总结经验，推进护理学的不断发展。

护理学的研究具有十分广阔的发展前景，作为一个护理工作者任重而道远。我们应该充分发挥自己的聪明才智，为创建具有中国特色的独立护理学科做出贡献。

第三节 基础护理学的概念、任务与内容

一、基础护理学的概念

基础护理学是研究临床护理的基本理论、基本知识、基本技术和方法的一门学科。它是临床各科护理的共性基础，是护理学的一个重要组成部分。

二、基础护理的任务与内容

基础护理是以病人为中心，针对复杂的致病因素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能、机体代谢、形体和心理状态等方面的异常变化，采取相应的科学护理对策，帮助或指导病人解除由于这些变化而带来的痛苦和不适应，使之处于协调、适应的最佳身心状态，促进病人恢复健康。基础护理包含以下内容。

1．了解机体生理、心理信息，监测体温、脉博、呼吸、血压等生命体征的变化。

2．维持患者身体的清洁、舒适、排除物理、化学、生物等有害因子对机体的侵袭，保证治疗护理安全。

3．调配合理营养及膳食。

4．改善机体的循环和代谢，及时妥善地处理机体的排泄物。

5．保持重症患者合理、舒适的卧位，适时更换体位，预防发生褥疮。

6．改善患者的休息环境和条件，促进其睡眠。

7．进行心理疏导，使之保持良好的精神和心理状态。

8．指导功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的恢复。

9．协助执行治疗方案，配合医疗诊治工作，以娴熟的护理技术，解除患者疾苦。

10．观察了解病情变化的信息和治疗效果，及时有效地配合急救处置。

11．负责病区、病人管理，创造清洁、美观、安静、舒适、方便、有序的休养环境。

三、学习基础护理学的方法与要求

基础护理学集护理基本理论、基本技术、护理方法和护理艺术一体，是护理专业的一门主课，学好基础护理学，有利于培养热爱护理事业的情怀，了解护士的职责，对实现救死扶伤使命具有十分重要的意义。因此，在学习这门主课时要求做到：①力求理解基础护理学的概念和意义，树立热爱生命，立志从护的信念。②在学习基础护理知识时应与医学、临床医学知识进行有机的联系，以求从理论上弄懂护理的原理、机制、真正知其然又知其所以然。③刻苦练习护理技术，切实掌握基本功。熟练的技能技巧来源于手、脑并用，反复练习。只有在大脑指挥下，感官与手密切配合，进行有目的、有组织的操作活动，在特定的动作形成条件反射之后，技术才能达到准确、规范的熟练程度。④在理论学习的同时，要重视实践锻炼、示教室操作练习，临床的见习、实习，都是十分重要的理论联系实际的学习过程，边学边做，在实践中体验职业情感，培养职业的行为规范，提高基本技术的熟练程度，是学好基础护理学的重要方法和原则。

第四节 护理对象――人的一般特性与护理原则

护理学研究并为之服务的对象是人。人自胚胎发育到死亡的全过程都离不开护理。世界卫生组织（WHO）提出的战略目标“到 2000 年，人人都享有卫生保健”，即“使全世界人民达到最高可能的健康水平”。要提高人们的健康水平，首先要正确认识健康的概念，世界卫生组织给健康下的定义是“健康不但是没有疾病，还要有完整的生理、心理状态和社会适应能力”。

护士是人类健康的卫士，国际护士会在护理学国际法中规定护士的基本职责为“保存生命，减轻痛苦，促进健康”。因此，作为一位合格的护士，必须首先了解人（病人）的一般特性，把握由人（病人）的特性而产生的护理原则，才能通过履行护士的基本职责为“人人享有卫生保健”的战略目标做出贡献。

一、人的一般生物、心理、社会特性

（一）人是一个统一的整体

人体不是器官、细胞或分子的简单相加，而是一个由神经系统控制的、有思维活动、有智慧、能进行创造性劳动、过着社会生活的人。人的生命活动表现在物质活动和精神活动两个方面，二者既不可分割，又相互制约。因此，人不单纯是一个生物体，而是一个生物的、心理的、社会的整体人。视人为整体是现代护理的核心思想和出发点。

（二）人与环境是统一体

人体与外界自然环境、社会环境之间，不停地进行着物质的、能量的、信息的交换，是机体得以生存的根本条件。如每个人每天大约需要 12m3 空气，2~3L 水，1.5kg 食品，同时排出相当数量的代谢物，这就是人体内外环境之间进行的能量传递和物质循环，人的生命过程是一个整体性、开放性的动态运转过程，健康与疾病、生长与死亡的矛盾，不是单一因素所决定的，而是生理与心理、机体与外界环境互相作用的结果。人受环境的影响，又可适应与改造环境。护理要创造适合病人休养的环境，促进身心和谐向健康发展。

（三）人有共性和差异

人有共同的生理、心理活动规律，但由于年龄、性别、遗传、经济、文化、职业、宗教信仰等各不相同，人对来自各方面的刺激的反应也不同。正因为没有两个完全相同的个体存在，所以应采取因人而异的护理技巧和艺术，才能达到促进和维持健康、帮助病人康复的目的。

（四）人有共同的、基本的需要

机体所以能生存，是建立在人的生理、心理互为作用基础上的。人类最基本的需要是保障机体生理、心理协调运转，如渴思饮，饥觅食，病求治，消化排泄，情感交流等，都是人们生存的第一共性需求。护理的使命正是为人的这些共同需求提供护理保障，支持，帮助人们拥有自理能力，充分享有生活，从而提高人的健康生存质量。

（五）病人的需要有定向性、潜在性的特点

偏离健康状态的人，经受着疾病的威胁和痛苦的折磨，心理压力大，精神负担重。因此，病人的需要是随着疾病的发生、发展进程而变化的，在不同的阶段有不同的需求；有些病人受疾病或心理的影响，往往不能或不会用行动或语言来表达自己的需要。例如病人入院初期最需要的是被接纳、被尊重，同时希望尽快明确诊断；一旦诊断清楚之后，就急切地需要及时、有效的治疗和精心的照料；当病性发生突变时，病人首先考虑的预后，这时就需要恰当的解释和安慰。因此，只有了解病人需要的特点，才能尊重病人的需要，做到想病人所想，急病人所急，务病人所需。

二、由人的一般特性引伸而来的护理原则

（一）满足病人的需要

满足病人生理、心理的基本需要，是护理的精华和首要任务。随着病人的入院，尤其是失去生活处理能力的病人，他们的营养、机体功能以及精神心理、情绪等无不与护理关联。如准备清洁、舒适的病床，能促进病人进入松弛、安宁的睡眠状态，从而减轻患者的忧虑和不安；做好重症患者的口腔护理，就是保护机体的天然屏障――口腔粘膜，不至于破溃而引发感染；及时给高热者饮水，有利于散发体温，稀释毒素，促进排泄；定时为重症病人翻身，能有效地预防褥疮的发生等，所有这些看来是不起眼的照料，即恰是不可忽视的最基本的病人需要、治疗的需要，同时是最精细的护理。只有满足了病人的需要，才能真正体现护理的意义，实现护理的价值。

（二）帮助病人应对压力，增强机体的适应能力

任何条件、环境的变化，都会给人带来压力（刺激），当压力（刺激）没有对人体构成威胁时，人们有一定的自我调适能力，不至于使之危及健康。但是，当压力（刺激）超过个体的承受能力，反复刺激就会引起强烈的应激反应，导致平衡失调、健康受损。护理的目的在于，运用护理技能，帮助病人调动自身的潜能――心理、神经与体液的控制和调节，提高对环境、条件变化的适应能力，以期达到新的相对的平衡和适应。

1．了解压力源压力是生理、心理或情绪的紧张状态。造成紧张状态的原因称之为压力源。压力源来自：

（1）生物因素如病毒、细菌、寄生虫感染；缺水、饥饿、；青春期、月经期、更年期等生理功能的改变。

（2）物理因素如机械压迫，冷热作用，噪音、强光刺激。

（3）化学因素如剧毒药，强酸、强碱、刺激性、毒性气体。

（4）社会、心理因素个人生活中的重大事件如丧偶、意外事故，学业，事业遭受挫折，工作紧张，人际关系不和谐等。

2．观察压力反应 压力反应主要表现在两方面

（1）生理反应在压力源的反复刺激下，机体出现一系列变化，首先是心理反应不能适应，随之出现生理反应，如肾上腺释放大量肾上腺素进入血液，表现为心跳加快，血压升高，呼吸加速，血糖浓度升高，瞳孔扩大，警觉性增强等。如果这时机体能顺利地对应压力源，上述反应很快消失；反之，反复、持久地受压力源冲击，面临的将是平衡失凋，疾病到来。

（2）心理反应心理反应有两种，一种是积极的心理反应，正视现实，采取相应的积极对策，如改变对压力源的认识，以有利于健康的态度和行为对应，就能获得新的适应。另一种是消极的心理反应，表现为情绪失控、抑郁或焦躁不安，严重者甚至改变行为方式如酗酒、吸烟等。

3．帮助病人以积极的态度，正确的对策对应压力。

（1）减少有害的环境因素对病人的刺激，开展保护性医疗及护理。

（2）引导病人正确认识实际的健康状况，调动机体的潜能，增强免疫抗病能力，树立战胜疾病的信心。

（3）调节病人的心理、情绪、改善仪态，使其保持良好的心智状态，以提高适应性和自我解脱能力。

（4）调动支援和配合的力量。如做好家属的思想工作，请亲友给病人以情感支持。

（三）帮助病人拥有自护能力

自护能力是指个体为维护自身健康所具有的自我护理意识及基本的保健护理知识和方法，如功能残缺者的锻炼；糖尿病患者的饮食调配、热量计算；失眠者学会管理自己的睡眠；腹部手术病人学会用胸式呼吸等。培养自护能力，实际上是调动病人自身防病治病的主观能动性和潜力，从而减轻其身心疾苦，获得新的健康.

复习思考题

1. 为什么说护理是人类进行自我保护的产物？

2. 南丁格尔对护理学的发展有哪些贡献？

3. 你认为护理工作的意义有哪些？

4. 什么是基础护理学？基础护理的任务和内容有哪些？

5. 护理学的定义和研究范畴是什么？

6. 怎样才能学好护理学？

7. 人（病人）的特性有哪些？

8. 护理的原则是什么？

9. 什么是压力？压力源有哪些?

10. 如何帮助病人应对压力？

第二章 护士素质与护理职业道德

第一节 护士素质

护士肩负着救死扶伤的光荣使命。护士素质不仅与医疗护理质量有密切的关系，而且是护理学科发展的决定性要素。因此，不断提高自身素质，是合格护士的重要任务。

一、素质的概念

素质是一个外延很广的概念。狭义的素质，是指人的解剖、生理特点，主要是感觉器官和神经系统方面的特点。广义的素质，是指人在正常的生理、心理基础上，通过后天的教育学习、实践锻炼而形成的品德、学识、思维方式、劳动态度、审美观念、气质、性格特征等方面的修养水平。

护士素质是指在一般素质基础上，结合护理专业特性，对护理工作者提出的特殊的素质要求。

二、现代护士应具备的素质

（一）政治思想素质

包括政治态度、思想品德、人格情操三方面。

1．政治态度 我国正处于社会主义初级阶段，凡是热爱祖国，有民族自尊心和正义感的热血青年，都应以热忱的态度，积极的方式拥护党以经济建设为中心，坚持四项基本原则，坚持改革开发的基本路线。在职业劳动中努力提高自身的素质，为促进科技进步，推动生产力发展作贡献，做有共产主义理想、有道德、有文化、守纪律的社会主义建设者和接班人。

2．思想品德 是指人品、德行，正确的人生观、价值观。以追求人类健康幸福为已任，全心全意为人民服务，是高尚思想品德的集中体现。然而护士要实现自己的人生理想，无愧于白衣天使的美誉，必须以积极的人生态度抵制拜金主义、极端个人主义等腐朽思想的侵蚀，崇尚真、善、美，摒弃假、丑、恶，正确认识护理工作的价值和意义，热爱护理专业，做不唯利是图，脱离低级趣味，有益于人民的人。

3．人格情操 护理工作维系着人们的健康生存与千家万户的幸福。因此，现代护士的理想人格情操应是：①有自尊、自重、自强不息的奋斗不息的精神；②为追求护理学科的进步而勤奋学习，刻苦钻研业务；③对保障人类健康有高度的社会责任感和爱护生命的纯朴情怀；④自知、自爱、正视自己在能力、品质、行为方面的弱点，力求不断自我完善。以人格的力量敬业，在奉献中提高自己的精神境界。

（二）文化、业务素质

业务素质受文化水平的制约。因此，良好的业务素质，必须有一个合理的知识结构来支持。

1．基础文化知识具备高中文化程度，掌握相应的数、理、化知识，是深入理解医学、护理学理论的必备条件。

2．人文、社会科学知识护理工作的对象是人，护士必须学会尊重人, 理解人，进而才会真诚地关心人，体谅人。因而，护士要懂得爱，懂得美，懂社会道德规范，有与人交流思想的技能。所以学习心理学、伦理学、哲学、美学等人文、社会科学知识，对培养观察力、欣赏力、鉴别能力、思维和表达能力尤为重要。

3．医学、护理学理论中专护理专业所设置的解剖、生理等医学基础，内、外科学等临床医学，基础护理、专科护理等护理专业理论课程，是从事护理专业工作的理论基础。切实理解、掌握这些知识，是护士运用医学知识解决临床护理问题的重要理论依据。

（三）心理素质

健康心理，是健康行为的内在驱动力。护士良好的心理素质，表现在应以积极、有效的心理活动，平稳的、正常的心理状态去适应、满足事业对自己的要求。

1．有谋求事业成功的最大乐趣乐于为解除病人疾苦作出奉献的护士，才会有热爱生命、尊重病人的美德，以及强烈的求知欲去学习、钻研业务技术，探求护理规律，不断提高自己的工作能力和业务技术水平。

2．有正确的从业动机护理工作是高尚而平凡的职业劳动，要能不为名利所诱惑，不受世俗偏见所干扰，就必须不断调适自己的心理状态，端正从业动机，以服从事业的需要和社会的需要，使热爱护理工作的事业心更具有稳定性、专一性和持久性。

3．有坚强的意志护理服务对象的特殊性和职业生活的特殊性，都需要护士具有百折不挠的意志力、高度的自觉性、坚忍的耐受力，坚持正确的行为准则，严谨认真，正直无邪，以高尚的人格忠实地维护病人的利益。

4．有美好的情感 知识、技术、情感的综合应用是护理专业的特色之一。护士情感的核心是“爱”，对生命的爱心和对事业的热爱而铸就的美好、细腻的情感，是对患者进行心理治疗的“良药”，同时也是实施护理使命的心理基础。

5．要优化自己的性格性格反映了一个人的心理风格和行为习惯。待人热情诚恳，宽容豁达；工作一丝不苟，认真负责，有灵敏的思维，稳定的情绪，活泼开朗的个性，稳重冷静的处事态度，是护士的性格特色。优化自己的性格，不仅能给病人以温馨和信任，且能产生良好的护理效应。

（四）技能素质

娴熟的技术，是做好护理工作，满足病人需要的重要条件。基础护理学所教的护理技术，都是护士应该掌握的基本功。而娴熟的技术应是深刻理解技术操作的原理、目的、操作正规，手法熟练、准确，才不至于增加病人痛苦。

1．要有应急能力在患者病情剧变的情况下，护士应有细致入微的观察力，分析、判断能力，熟练的技能技巧，沉着果断地进行救护。练就急救技术，是护士技能的重要组成部分，是使病人化险为夷的重要保证。

2．要有获取、交流信息的能力护士时时在与工作信息、知识信息打交道，必须学会观察、阅读、检索、记录等搜集、提取、存贮信息的方法；并能以口述、文字表达等方式交流信息。以便不断提高知识水平和工作能力。

3．要有协调、管理能力护理工作涉及面广，繁杂多样，继承性、服务性强，因此，学会周密计划，疏通协调的工作方法，是保证工作质量，提高工作效率的保障。

三、培养优良素质的方法与途径

护理是健康所系，性命相托的事业，合格护士应将培养自身的优良素质，作为执著追求的目标加以认真地实践。

1．努力学习辩证唯物主义的科学思维方法，联系实际不断改造世界观。

2．树立正确的人生观、价值观、以人民利益为坐标，自觉地进行自我心理、行为调适，坚持“清清白白做人，老老实实做事”的人生原则。

3．孜孜不倦学习，以强烈的求知欲，摄取知识营养，不断提高自己的知识品位。

当我们“把有限的生命投入到无限的为人民服务中去”，以自己的勤奋和才智为人类身心健康奋斗时，我们的高素质目标就一定能实现。

第二节 护理职业道德与护士行为规范

护理职业道德是护理社会价值和护士理想价值的具体体现，它与护士的职业劳动紧密结合。形成高尚的护理职业风范，对指导护理专业的道德发展方向，调节护患关系，促进医疗卫生战线的精神文明建设，造福于人民的健康事业具有深远的意义。

一、职业道德的基本概念

道德是一种社会意识形态，是以善恶为评价标准，通过舆论、传统习惯和内心信念来维系、调整人们的行为规范的总和。

所谓职业道德，是指人们在从事正当职业、履行职责的过程中，应当遵守的行为准则。职业道德是共产主义道德和一般社会道德在职业生活中的具体体现。

护理职业道德，是在一般社会道德基础上，根据护理专业的性质、任务，以及护理岗位对人类健康所承担的社会义务和责任，对护理工作者提出的护理职业道德标准和护士行为规范。是护士用于指导自己言行，调整护士与病人，护士与集体，护士与社会之间关系；判断自己和他人在医疗、护理、预防保健、护理管理、护理科研等实践过程中行为是非、善恶、荣辱和褒贬的标准。

二、护理职业道德的基本内容

1．对护理职业价值的正确认识 这是对道德理论的认知，形成道德观念的基础，也是理解和掌握道德规范的前提。

2．职业道德情感以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。

3．职业道德意志在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。

4．职业道德信念有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。

5．良好的职业行为和习惯

三、护士职业行为规范

1．热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。

2．满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。

3．尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。

4．审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。

5．求实进取，对技术精益求精。

6．对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。

7．举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。

8．廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。

9．爱护公物，勤俭节约。

10．以奉献为本，自尊自爱，自信自强。

第三节 护患交往艺术

交往，是护士社会活动和职业活动的基本形式。只有通过成功的交往，才能实现工作目标，学习知识和技能，接受社会文化的熏陶，逐渐形成与社会、职业要求相适应的行为方式，促进事业成功，获得身心发展。

一、交往的含义

交往是人与人之间交流思想、观点或感情求得互相作用、互相影响的方式和过程。

二、护患交往的基本模式与条件

语言（文字）非语言 编制信息 理解信息护士（主动者、信息发出者）→ 患者（受动者、信息接受者）→ 反馈

图 2-1 交往过程

从交往模式可见，交往是一个双方的、积极的、持续的、互相作用的方式和过程。形成交往的条件：①主动者要有目的、准确地编制信息，并选择恰当的信息传递方式；受动者要在理解信息的基础上作及时反馈。②必须正确有效地把握交往的手段和交往途径。人们是运用感觉来交往的。听声音，听说话，看动作，看表情，（视觉）还可以通过触觉、味觉来交往，所以，感官是传递和反馈信息的通道；而文字、语言、声音、表情、动作、姿态等是信息载体。准确、灵活地运用信息载体和传递信息的通道，才能提高交往效应。

三、护患成功交往的原则

1．了解、把握语言环境，是成功交往的关键环节，语言环境的构成，一是主观因素，它包括使用语言者的身份、思想、职业修养、性格、心情、处境；二是受语言的时间、地点、场合、对象等客观因素的制约。了解这些主、客观因素，是成功交往的基本要素。

2．了解护士角色在交往中的地位作用护士要在与病人的交往中去履行“保护生命，减轻痛苦，增进健康”的社会责任。为此，护士在护患交往中处于主动者地位，应起主导者作用，才能通过交往创造出相应的护理社会价值。

3．了解交往对象护患交往效应受患者身份、文化、职业、思想、性格、心情、处境等因素的影响。护士应根据患者知识水平、理解能力、性格特征、心情处境、以及不同时间、场合的具体情况，选择患者易于接受的语言形式和内容进行交流沟通。

4．善于综合运用语言和非语言交流技巧俗话说“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，充分说明了语言艺术的魅力和作用。如以高雅脱俗的言谈、诚挚温馨的笑容、亲切廉逊的态度、庄重稳健的举止相结合，构成护理语言、非语言交流系统，就不仅是对病人进行心理护理的重要方法，而且是护理艺术和护理道德的本质体现。

四、语言与非语言交流技能

（一）护士语言交流策略

1．运用得体的称呼语称呼语是护患交往的起点。称呼得体，会给病人以良好的第一印象，为以后的交往打下互相尊重、互相信任的基础。护士称呼病人的原则是；①要根据病人身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求确当。②避免直呼其名，尤其是初次见面呼名唤姓不礼貌。③不可用床号取代称谓。④与病人谈及其配偶或家属时，适当用敬称如“您夫人”、“您母亲”，以示尊重。

2．巧避讳语对不便直说的话题或内容用委婉方式表达，如耳聋或腿跛，可代之以“重听”，“腿脚不方便”；患者死亡，用病故、逝世、以示对死者的尊重。

3．善用职业性口语职业性口语包括；①礼貌性语言。在护患交往中要时时处处注意尊重病人的人格，不伤害病人的自尊心, 回答病人询问时语言要同情、关切、热诚、有礼，避免冷漠粗俗。②保护性语言。防止因语言不当引起不良的心理刺激，对不良预后不直接向病人透露，对病人的隐私要注意语言的保密性。③治疗性语言。如用开导性语言解除病人的顾虑；某些诊断、检查的异常结果，以及对不治之症者的治疗，均应用保护性语言。

4．注意口语的科学性通俗化科学性表现在不说空话、假话，不模棱两可，不装腔作势，能言准意达，自然坦诚地与病人交谈。同时注意不生搬医学术语，要通俗易懂。

（二）运用非语言交流技巧

非语言又称体态语言，它与语言构成交往的两大途径。体态语言常能表达语言所无法表达的意思，且能充分体现护理工作者的风度、气度，有助于提高沟通效果，增进和谐的护患关系。非语言交流的技巧有：

1．手势以手势配合口语，以提高表现力和感应性，是护理工作中常用的。如病人高热时，在询问病情的同时，用手触摸患者前额更能体现关注、亲切的情感。当患者在病室大声喧哗时，护士做食指压唇的手势凝视对方，要比以口语批评喧闹者更为奏效。

2．面部表情 据研究发现，交往中一个信息的表达=7%的语言+38%的声音+55%的面部表情。可见，面部表情在非语言交往中的重要作用。常用的、最有用的面部表情首先是微笑。护士常常面带欣然、坦诚的微笑，对病人极富有感染力。病人焦虑时，护士面带微笑与其交谈，本身就是“安慰剂”；病人恐惧不安时，护士镇定、从容不迫的笑脸，能给病人以镇静和安全感。其次是眼神，恰当地运用眼神，能调节护患双方的心理距离，如在巡视病房时，尽管不可能每个床位都走到，但以眼神环顾每位病人，能使之感到自己没有被冷落；当病人向你诉说时，不应左顾右盼，而应凝神聆听，患者才能意识到自己被重视、被尊重。

3．体态、位置工作中体态、位置是否恰当，反映护士的职业修养和护理效应。如当病人痛苦呻吟时，护士主动靠近病人站立，且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或为其擦去泪水，会给病人以体恤、宽慰的感受。站立时应双腿挺直，双臂在躯体两侧自然下垂，收腹挺胸，不依墙而立。坐姿应上身自然挺直，两腿一前一后，屈膝，平行或交叉，能显示高雅、文静。行走步履轻盈，步幅均匀，抬头挺胸，自然摆臂，步态轻、稳、快，能体现庄重、有效率。总之，优美、朴实、大方的仪态是自然美的体现，也是护理价值的体现。

复习思考题

1. 你认为应如何加强自己的素质修养？

2. 护士行为规范的内容有哪些？

3. 贯彻行为规范的意义何在？

4. 哪些是成功交往的原则？

5. 护患语言交流的策略有哪些？

第三章 医院的任务与组织结构

医院是以防病治病为主要任务的医疗预防机构。防病治病，实行革命的人道主义，全心全意为伤病员服务是医院工作的宗旨。在这一宗旨的指导下，努力提高医疗护理质量，保障人民健康，促进医学科学的发展是医院的基本职能和作用。

军队医院除具有一般医院的功能外，根据军队的性质和任务，有其特殊的任务和功能。

第一节 军队医院的任务、分类与结构

一、军队医院的功能与任务

1．卫勤保障 军队医院必须贯彻新时期军队建设的方针和军队卫生工作方针，完成上级赋予的平、战时医疗救治，地域突发事件，重大灾害事故的卫勤保障任务。

2．技术服务 医院集医疗、护理、预防、保健和康复为一体，开展对常见病、多发病的诊治；急危重症患者的抢救；疑难病症的诊断和治疗；进行常见病、多发病的流行病调查和防治工作。

3．以医疗为中心、医疗、教学、科研协调发展 不同类型的医院，根据其规模、发展方向及技术条件，引进新业务、新技术、新设备；开展临床研究，承担科研课题，不断提高诊断、救治、护理水平；结合临床实际，为下一级医院培养中、高级医疗、护理人才，指导医学生、护士学生进行临床学习。

二、医院的分类

1．按建制规模分全军、各军区总医院，军医大学附属医院，中心医院，驻军医院，队属医院等。

2．按收治任务分综合性医院（分科相对齐全），教学医院，专科医院（如结核病院、传染病院、精神病院），疗养院.

3．按医院分级管理办法分根据医院的功能、任务、规模不同划分为一、二、三级，每一级医院按技术发展、预防、医疗、保健、训练、科研、卫生战备要求、服务质量和科学管理等方面的综合水平，又划分为不同等次；

一级医院分为甲、乙、丙等。

二级医院分甲、乙、丙等。

三级医院分特、甲、乙、丙等。

三级特等医院为军队医院中最高档次的医院。

三、医院的医疗组织结构

医院在院党委、院首长的直接领导下，一般由职能机关（政治部或政治处、医务部医务处、护理部、院务部或院务处）、临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、五官科等）、医技部门（药剂科、放射科、检验科、理疗科、门诊部、营养科、供应室等）组成。

医院的护理组织结构有两种：一种是由护理部主任、科护士长、护士长三级负责制；另一种为总护士长（护理部主任）、护士长两级负责制。

护理部在院党委、院首长（护理副院长）领导下，负责组织实施全院护理、教学、科研及护理管理工作。

第二节 门诊部

门诊是医院对伤病员进行早期诊断、及时治疗的第一线，也是医护人员践行全心全意为伤病员服务，为部队服务，体现良好医德医风的窗口。做好门诊工作，能反映医院的医疗、护理质量以及医院的综合管理水平。

一、门诊的任务与工作特点

门诊部工作按照就诊者的健康状态、病情缓急，以及需要处理的迫切、难易程度分为：一般门诊检诊，急诊处置，保健门诊三类。通常是在常规工作时间里对一般常见病、多发病进行门诊检诊、治疗、以及疑难病例的会诊、转诊、急诊室（部）24 小时开放，负责危重伤病员的急诊抢救；定期开展预防接种、健康检查，以及卫生防病、计划生育及优生优育的宣传工作。

门诊工作对外联系多，接触面广，病人集中，流动性大，且就诊时间受限，病情轻重缓急不等。这些特点决定了门诊工作的重点是布局实施应方便于病人；就诊的组织导向必须合理;；要求服务态度和蔼热忱；严防 误诊、漏诊和交叉感染；对病情紧急、危重需要及时诊疗与迅速抢救者，必须争分夺秒，力求快捷有效。所有这些工作，门诊护士均负有重要责任。

二、门诊部的设置

综合医院门诊部一般设有挂号室、侯诊室、分科检诊室、治疗室、急救室等，并配有药剂、检验等医技科室，以及住院处。大型医院设有急诊部、观察室。

三、门诊部的护理工作

（一）预诊分诊

先预诊后挂号，通过分诊，组织就诊者分科挂号（急诊者除外），合理流向，防止传染病传播，缩短病人的候诊时间。

（二）侯诊护理

候诊室护士应按照门诊号顺序查对病人，扼要了解病情，必要时查对以往就诊记录，以便保持诊疗工作的连续性。

1．必要时测量体温、脉博、呼吸、血压、遇有高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即安排提前就诊，或送急诊室处理。

2．对一般候诊者，根据情况先提供必要的检验单如血常规、粪、尿常规，胸部透视等。应指导病人采集化验标本及取药，为其提供方便。

3．耐心、细致、热情、周到地回答病人的询问和释疑，帮助他们排忧解难。

4．严格按医嘱及操作规程为病人进行注射、换药、灌肠、积极配合医生进行各种穿刺及特殊检查，确保治疗、检查安全。

5．充分利用候诊时间，通过画廊、图片、录音、录像等形式开展卫生科普、防病、保健知识宣教。

6．检诊后确定需要住院治疗者，护士应指导病人办理住院手续。

（三）急诊护理

急诊室（部）是抢救生命的前哨阵地，要求护士必须坚守岗位，尽心尽责，随时协助医生做好急救、诊治工作。遇有危重伤病员，而医生不在场时，对病情危及生命者，护士有责任先行采取必要的急救措施，如氧气吸入、吸痰、止血、建立静脉输液通道、人工呼吸、胸外心脏按摩等。

1．应以娴熟的急救知识、技术、采取急救护理对策，全力挽救病人生命。

2．要细致入微地观察病情变化，及时报告异常发现，准确记录病情及有关处置情况。

3．负责护送危重病人进病房或手术室，并加强护送中监护。

4．按照“急诊抢救室必备设施标准”准备急救药品、器材、卫生被服等，负责请领、保管和报销工作，做好登记、统计和资料保管工作。

5．不断学习新业务，新技术，熟练掌握。

6．对暂时留在门诊观察室的病人（急诊观察者一般不超过 24-48 小时），应加强对病人的监护，严密观察并记录病情变化。

（四）保健护理工作

保健护理是门诊护理工作的重要组成部分，它包括对防治体系部队的预防保健；医院工作人员的防病保健两个部分。

1．对自觉健康的就诊者进行健康咨询，定期健康体检，婚前检查，围产期保健指导，心脑血管疾患、癌症普查等。

2．婴幼儿保健指导，开展母乳喂养宣教，预防接种工作。

3．院内工作人员防病、保健工作，以及家庭病床的访视护理。

第三节 病区

病区是医院向伤病员提供全面医学服务，开展医疗、教学、科研工作的基层单位，也是伤病员接受治疗、护理、进行康复休养的场所。因此，为病人创造整洁、舒适、恬静、美观、有序的治疗、休养环境，是满足病人身心需要和治疗的需要，是整体护理工作的重要组成部分。

一、病区的组织结构

病区作为一个工作单元，由配有与其收治任务相应的医生、护士、卫生员和一定数量的病人所组成。医护人员的配备根据收治病种和床位的多少而定。一般一个病区设 40-50 张病床，配有 1 名以上主治医师，1-2 位护士长。护士与床位之比，一般为 1：3.5～4.0。病区在科主任、科护士长领导下，由主治医生、护士长分工负责管理。

病区设置床位数，应根据收治对象而定，如烧伤科、传染科、小儿科一般以 30 张床位为宜。

二、病区的布局、设施要求

（一）护士站（护士办公室）护士站一般设在单元的适中位置，便于护士观察各病室病人的活动情况，缩短往返病室的距离，有利于护士与病人的联系。护士站除一般办公、护理用品外，设有电子音控对讲机（或信号灯），可以和每个床位的病人通话联系。

（二）治疗室治疗室是护士进行治疗准备、药液配置的专用工作室，室内分清洁区和半污染区，设有空气消毒设备及各种专用操作台、柜，护理器材、用具。

（三）换药室外科专设，除备有换药器材、敷料处、应设有洗手池和空气消毒、器械浸泡消毒设备。

（四）急救室（重症病室）急救室设 1-2 张病床。

条件较好的医院有中心供氧、吸引设备，并备有急救器材（如氧气装置、除颤器等）；急救药品，照明，空气消毒设备。

病区除上述各室外还设置有配膳室、库房、标本室、污物间，卫生设施，以及办公、值班室等以具备方便病人生活，有利开展工作的必需条件。

三、病床单位设置

病房设有数量不等的病床单位，病床之间的距离应为 0.9-1.0m，每个病床单位有固定的设备包括；病床、全套卧具，床旁桌椅，信号灯或对讲机（图 3-1）。病床单位设置齐全，病区管理科学（详见第二十四章），有利于促进病人的康复。

病床及被服的规格如下：

病床：钢丝床或木板床（骨折病人应选用木板床或三折木板床）。床长 2 米，宽 90cm，高 60cm，装有滑轮和靠背架，便于推动和治疗。

床垫：长、宽和床的规格同。厚 9 厘米，垫心以棕为最好，也可用棉花、海绵等。垫面以牢固的布料制作。

床褥（小棉垫）：放于床垫上面，长、宽和床的规格相同。

棉被：长 2.1m，宽 1.6m

大单：长 2.5m，宽 1.8m

被套：长 2.3m，宽 1.7m，尾端开口钉布带。

枕套：长 65cm，宽 45cm

枕芯：长 60cm，宽 40cm，内装木棉、荞麦皮、蒲绒或羽毛。

橡皮单：长 85cm，宽 65cm，两端各加白布 40cm.

中单：长 1.7m，宽 85cm.

四、铺床法

病床是病人睡眠及休息的用具。卧床病人的饮食、便溺、活动、娱乐都在床上，因此病床的铺法要求舒适、平整、安全、实用、耐用。

（一）备用床

1. 目的 保持病室整洁，准备接受新病员。

2. 用物 包括床、床垫、床褥（小棉垫）、棉被、枕芯、枕套、被套、大单。

3. 操作方法

（1）携用物至床尾垫上，按先后顺序放置小棉垫（S 形横折，再对折），大单、被套、棉被（s 形折叠）、枕套、枕芯、大单。

（2）移开床旁桌（离床约 20cm），移椅至床尾正中（离床尾 15cm），将用物放椅上。

（3）翻大垫：将床垫自床尾向床过半折起，上缘紧靠床头，再将下缘向床尾拉出，对齐（亦可自近侧向对侧翻转大垫），铺上小棉垫。

（4）铺大单 将大单放在床垫的 1/2 处，中缝和床的中线对齐，向床头、床尾展开，先铺床头再铺床尾。一手将床头的床垫托起，一手伸过床头中线，将大单塞入垫下。铺床角在离床头约 30cm 处，向上提起大单边缘使其与床沿垂直，呈一横置等腰三角形。以床沿为界，将三角形分为两半，先将下半三角平整地塞于床垫下，再将上半三角翻下塞于床垫下。至床尾拉紧大单，用同法铺好床角。拉紧大单中部边沿，向内塞入（双手掌心向上），平铺于床垫下。转至对侧，同法铺大单。

（5）套被套 被套正面向外，被套密口边齐床头，对齐中线，向床尾展开，将被尾上层被套开口处向上翻开 1/3 将 S 形棉被送至被套内顶端。将竖折的棉胎两边打开和被套平齐（先近侧后对侧），套好两上角。盖被上缘距离床头 15cm，至床尾逐层拉平棉胎下缘和被套，系好带子，然后将被的左右侧及被尾内折，齐床垫。

（6）套枕套 将枕套套于枕芯，用两手平托（或拖）至床头被上，开口处背向门。

（7）铺罩单（酌情）将大单与床头、床褥上端平齐，下端折成斜角塞入床垫下，转至对侧，依法铺好。

（8）将床旁桌、椅放回原处。

4. 注意事项

1. 治疗或进餐时应暂停铺床。

2. 操作中要应用节力的原理。铺床时，身体应靠近床边，上身保持直立，两腿前后分开稍屈膝（有助于扩大支持面，增加身体稳定性，既省力，又能适应不同方向操作）；手和臂的动作要协调配合，尽量用连续动作，避免过多的抬起、放下、停止等动作，以节省体力消耗，缩短铺床时间。

3. 各层床单应铺平拉紧，保持病房整洁、美观、舒适。

（二）暂空床

1. 目的 保持病室整洁，为即将入院或暂离床活动的病员使用。

2. 用物 同备用床，撤去罩单，必要时备橡皮单及中单。

3. 操作方法

（1）撤去罩单放椅上，将棉被扇形折叠到床尾（被头对向床头，注意被套的中线与大单中线齐，被尾反折的棉被与床垫齐）。

（2）或将被盖折成方块，置于床尾。

（三）麻醉床

1. 目的便于接受和护理麻醉后尚未清醒的病员，保持被褥不被污染，使病人安全、舒适。

2. 用物 同备用床，另加橡皮单、中单各 2 条。治疗盘内盛弯盘，纱布数块，无菌有盖方盒内盛开口器、金属压舌板、舌钳、牙垫、通气导管。治疗碗，镊子，输氧、吸痰导管各 1 根。备输液架，氧气筒，吸痰器。天冷时备热水袋及布套各两个。

3. 操作方法

（1）拆除原有被套、大单、枕套，备齐物品置床尾垫上，按先后顺序放置。

（2）铺好一侧。大单（同备用床铺法）。

（3）根据病情和手术部位的需要，如胸部手术者橡皮中单及中单可铺在床头，腹部手术者则铺在床中部，下肢手术者铺在床尾。将橡皮单及中单分别对好中线，先铺中部（上缘距床头 45-50cm），塞好近侧，再铺另一橡皮中单及中单（上端齐床头），下端压在中部橡皮中单和中单上，边缘平整塞入床垫下。

（4）转至对侧，按同法逐层铺好大单，橡皮中单、中单。

（5）按备用床法套好被套，上端距床头 10cm. 两侧边缘及被尾均向内折，齐床垫，再将盖被纵向三折叠于一侧床边，开口向着门。

（6）套好枕套，将枕横立于床头，开口背门，防病人躁动时撞伤头部。

（7）还原床旁桌，椅放于接受病人对侧的床尾。

（8）将麻醉护理、盘放于床旁桌上，输液架放床尾，氧气、吸引器置于妥善处。

（9）寒冷季节，应在病人回病房前 1 小时，置热水袋于棉被内（中部和床尾各一）以保暖。

第四章 病人入院及出院的护理

经门诊或急诊医生初步诊断后，认为需要住院观察、检查和治疗的病人，由医生填写住院证，病人或家属持住院证到住院处办理入院手续。做好病人入、出院的护理工作是将整体护理原则贯穿于始终，也是满足病人身心需要的具体体现。它有利于组织、指导病人适应医院环境，积极配合治疗，从而缩短病程，促进康复。

第一节 病人入院护理

病人入院护理包括住院处护理和病人入病区后的初步护理两部分。

一、住院处的护理

门诊住院处是医院文明服务的窗口，工作人员对病人及家属应亲切接待，热情服务，给病人留下良好的第一印象，以愉快的心情接受检诊治疗。使病人解除顾虑与恐惧心理，消除陌生感。

（一）办理入院手续 凭住院证到住院处办理入院手续，应详细填写有关登记表格以便日后查询。住院处安排床位后，应电话通知病房值班护士，做好迎接新病人的准备。

（二）卫生处置 住院处要根据病人的病情，妥善安排其理发、沐浴、更衣、剪指（趾）甲等必要的卫生处置（危重、分娩、体质虚弱者除外）。传染病或疑传染病者则应在隔离室处置。

（三）护送病人入病室 由专人陪送病人至病房。能步行者可扶助步行，不能行走者视病情用轮椅或平车护送。如系重症患者在护送途中应注意保暖，不中断输液或给氧。护送外伤者应注意使其卧位，保证安全。送至病房后，应向病区值班护士当面交待病人病情及物品。

二、病人入病区后的初步护理

（一）一般病人入院后的初步护理

1. 准备病床单位及用物 接住院处通知后，值班护士应立即根据病情需要安排床位。危重者安置在重危病室，传染病病人应安置在隔离室以便抢救或隔离。备齐病人所需用物，如热水瓶、痰杯、面盆等。

2. 迎接新病员 值班护士应诚挚热情地接待病人，使之感到宾至如归的温馨，方便且舒适。

3. 填写住院病历和有关护理表格

（1）填写入院登记、诊断小牌（挂一览表上）、床头卡（置于床尾牌内）。

（2）填写体温单眉栏各项目。

（3）按入院病历排列顺序，夹在病历夹内

（4）常规测量生命体征及体重。体温、脉搏、呼吸、，一般病人每日测量二次；体温正常者三天后改为每日一次至出院。发热者每日测量四次，体温超过 38.5℃者，每 4 小时测量一次

4. 报告医生，必要时协助查体，及时执行医嘱。通知营养室准备膳食，按“分级护理”要求护理病人。

5. 填写“责任制护理”入院记录 了解病人心身需要，耐心听取并解答病人的咨询。在 24 小时内完成护理入院记录。必要时制订护理计划。

6. 介绍病区环境、住院规则及有关制度，指导病人尽快适应病人角色，遵守住院规则与探视制度；了解自己的经治医生、护士；指导其留取常规检验标本的方法。

7. 密切观察病情，掌握动态变化情况，及时配合治疗或协助抢救。

（二）急症、重危病人的入院初步护理

1. 护士接到入院通知后，应尽快准备抢救室的床单位，备齐急救药品、设备器材及用物，并通知医生。

2. 病人进入病室应立即测量体温、脉搏、呼吸、血压、积极配合医生进行抢救，并做好护理记录。

3. 在医生没有到位之前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、止血，以赢得宝贵的抢救时间。

4. 昏迷病人或婴幼儿患者，须暂留陪送人员，以便询问了解病史。

（三）分级护理

分级护理是指根据病人病情的轻重缓急，拟定的相应的护理要求，有利于护理质量的提高。除危重病人设有特别护理外，等级护理分一、二、三级。

1. 特别护理 凡各种复杂的大手术，严重外伤，脑外伤，病危等，应设专人负责 24 小时护理，谓之特别护理。

护理要求：根据病情制定护理计划，严密观察病情及生命体征变化；保持水、电解质平衡，准确记录液体出入量；备齐急救药品、器材以应急需；认真细致地做好皮肤、口腔护理，满足病人生理、心理需求，严防并发症；避免有害因子的刺激，确保病人安全。

2. 一、二、三级护理的病情依据和临床护理要求见表 4-1

第二节 病人出院护理

医生决定病人出院日期，要通知病人或家属、单位，做好准备。由医生开出院医嘱填写出院通知单，家属或病人可持出院通知单到住院处办理出院手续。

一、出院前的护理

护士根据出院医嘱协助病人办理出院手续

1. 停止病人的一切长期治疗护理医嘱，注销治疗卡和各种执行单（治疗单、服药单）上的床号、姓名、药物名称等项目（用红笔划去），注明出院日期，撤去论断小卡。在入院登记本上填写出院日期。

2. 嘱病人到住院处结帐后，将出院通知单送交病房护士，证明出院手续办齐，取出寄存的物品。

3. 进行出院指导，交待康复期注意事项。如饮食调理、康复治疗、定期复查、卫生习惯等，并征求对医院工作的意见，热情送别病人出院……

4. 整理病历及有关医疗文件，以便及时归档。

二、出院后的护理

1．整理床单位 出院病人用过的物品，都应进行彻底清洗消毒，传染病人应按终末消毒法处理。

2．清理、消毒病室

(1)．撤去床上被服送洗。

(2)．被褥在日光下曝晒 6 小时。

(3)．痰杯、面盆清洗、消毒。

(4)．床、椅与地面以消毒液擦拭。

(5)．病室开窗通风或紫外线照射消毒。

(6)．铺好备用床。

第三节 移动和搬运病人法

一、扶助病人移向床头法

长期卧床尤其是半卧位的病人，身体重心常常滑向床尾而不能自己抬高体位者，由护士协助移动，使之保持舒适体位。具体方法：

（一）自己能转动的病人

只需一位护士协助（图 4-1）

1．松开盖被，视病情放平靠背架。

2．将枕头横立床头，避免撞伤病人。

3．病人仰卧屈膝，双手握住床头竖栏，也可抓住床沿或搭在护士肩部。

4．护士要应用节力原则双脚分开，一脚在前一脚在后，呈弓形箭步；一手托在病人肩下，另一手托臀下，让病人两臂用力，双脚抵床，抬起身体。这时护士托住病人的重心顺势向床头移动。

5．放回枕头，视病情支起靠背架，整理床单位。

（二）自己不能转动的病人

只需一位护士协助（图 4-1）需两位护士协调操作。

第一种方法：

1. 松开盖被，视病情放平靠背架。

2. 将枕头横立床头，避免撞伤病人。

3. 在病人的肩至臀部垫双层中单。

4. 两位护士分别立于床的两侧，各自将松垂的中单向上卷至病人身旁。

5. 分别抓住两侧卷至肩与臀部的中单两端，同时用力将中单绷紧、抬高，使之离开床面，移向床头。

6. 帮助病人取舒适卧位。

7. 放回枕头，酌情支起靠背架，整理床单位。

第二种方法：

1. 松开盖被，视病情放平靠背架。

2. 将枕头横立床头，避免撞伤病人。

3. 两位护士分别站在病床两侧，各自用一手托住病人肩部，一手托臀部，用合力上移，或一人托住病人背及臀部，同时抬起病人移向床头。其他同上法。

二、轮椅使用法

（一）目的 运送不能行走的病人

（二）用物 轮椅、按季节备毛毯、别针，需要时备外衣。

（三）方法

1. 帮助病人坐轮椅法。

（1）将轮椅推至床旁，椅背和床尾平齐，面向床头。

（2）扶病员坐起，披上外衣，穿鞋，下地。

（3）拉起两侧扶手旁的车闸，以固定轮椅；无车闸，护士站在轮椅后面，固定轮椅，嘱病人扶着轮椅的扶手，尽量靠后坐，勿向前倾身或自行下车，以免跌倒。

（4）翻转踏脚板，供病人踏脚。

（5）在推轮椅行进的过程中要注意安全，保持舒适坐位。推车下坡时减慢速度，过门槛时翘起前轮，使病人的头、背后倾，并嘱抓住扶手，以防发生意外。

（6）注意观察病情。

2. 帮助病员下轮椅法 将轮椅推至床边，固定轮椅，翻起踏脚板，扶病人下轮椅。

三、平车运送法

（一）目的

为运送不能起床的病人去手术室、特殊检查、治疗室等。

（二）用物

平车、棉褥、大单、棉被或毛毯、枕头。

（三）方法

1. 挪运法病情许可，能在床上配合动作者，可用此法。

（1）检查平车有无损坏，移开床旁桌、椅。推平车紧靠床边。

（2）护士在旁抵住平车，协助病员移向平车，将其上身、臀部、下肢顺序向平车挪动。使病人卧于舒适位置。回床时，先助其移动下肢，再移动上半身。

（3）用大单或盖被包裹病员，露出头部，先盖脚部，然后盖好两侧上层边缘及两侧向内折叠，使之整齐美观。

（4）整理床单位，铺暂空床。

2. 单人搬运法（图 4-4）适用于患儿及病情许可，体重较轻者。

（1）将平车推至床尾，使病人头部和床尾成钝角，搬运者站在钝角内的床边。

（2）搬运者一臂自病人腋下伸至肩部外侧，一臂伸入病人股下，病人双臂交叉，依附于搬运者颈部并双手用力握住搬运者。

（3）搬运者托起病人，移步转身，将病人轻轻放于平车上，盖好盖被。

（4）整理床单位，铺暂空床。

3. 二人、三人搬运法用于不能自己活动、体重较重者。平车放置同单人搬运法。松开盖被、将病人上肢交叉置于胸前。二人搬运时，甲托住病人颈肩部与腰部，乙托住臀部与腘窝处；三人搬运时，甲托住病人的头颈、肩背部、乙托住腰、臀部，丙托住腘窝、腿部之后，同时抬起病人，并使之身体稍向搬运者倾斜移至平车上，盖好被盖。

4. 四人搬运法 用于危重或颈椎、腰椎骨折病人。

（1）移开床旁桌、椅，将铺好棉被的平车紧靠床边。在病人腰、臀下铺大单或中单（布质应牢固）。

（2）甲站于床头，托住病人的头与肩部，已立于床尾托住病人的两腿，丙和丁分别站在病床及平车的两侧，4 人抓紧大单或中单四角，同时抬起病人，轻轻将病人放在平车中央，盖好盖被。整理床单位，铺暂空床。

（3）推平车时速度不宜太快。

（四）注意事项

1. 搬运过程中，注意安全、舒适、保暖，动作轻稳。

2. 多人搬运时，动作要协调一致，上坡时病人头在前，下坡时头在后，以免病人头低垂而不适，给病人以安全感。

3. 骨折病人搬运时应在车上垫木板，并做好骨折部位的固定。

4. 注意观察病人的面色及脉博的改变。

5. 推车行进时，不可碰撞墙及门框，避免震动病人，损坏建筑物。

四、担架运送法

方法同平车运送法。由于担架位置较低，故应先由两人将担架抬起，使之和床沿并齐，便于搬动病人，搬运时尽量保持平稳，忌过分摆动。

第五章 医院感染的预防与控制

医院是病人密集的场所，医院环境最容易被病原微生物污染，从而为疾病的传播提供外部条件，促进医院感染的发生。医院感染无论对社会及个人均带来严重危害。大量资料证明，只要护理管理严格、预防措施落实，医院感染发生就少。为此，我们必须采取综合性措施，确保每次消毒、灭菌、隔离达到预定的要求，以预防和控制医院感染的发生。与此同时，有责任向社会进行人人讲究卫生、时间保护环境的宣传。

第一节 医院感染

一、医院感染的定义

医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。

二、医院感染的分类

根据感染来源不同，医院感染分为：

（一）内源性感染（自身感染）指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。

（二）外源性感染 指由环境他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括：

1. 交叉感染 在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。1

2. 环境感染 由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。如由于手术室、空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行等。

三、常见的医院感染

（一）肺部感染

肺部感染常发生在一些慢性严重影响病人防御机制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行气管切开术、安置气管导管等病人中。判断肺部感染主要依据临床表现和 X 线透视或照片，其发生率在医院感染中约占 23.3%～42%. 肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人的威胁性大，病死率可达 30%-50%。

（二）尿路感染 病人在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院期间 24 小时后出现症状（发热、排尿困难等），尿培养有细菌生长，或虽无症状，但尿标本中的白细胞在 10 个/ml 以上，细菌多于 105/ml，都可判为尿路感染。我国统计，尿路感染的发生率在医院感染中约占 20.8%～31.7%，66%～86% 尿路感染的发生与导尿管的使用有关。

（三）伤口感染 伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。据统计伤口感染发生率在医院感染中约占 25%。

（四）病毒性肝炎 病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。

甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是病人和无症状感染者，经消化道传染。病人排出带有病毒的粪便，未经消毒处理，污染了水源或食物，人们误食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被传染，即粪-口传染。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的传染源是病人和病毒携带者，病毒存在于血液及各种体液中，传染性血液可透过皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。

（五）皮肤及其它部位感染 病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。

住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。

四、医院感染的促发因素

（一）主观因素

医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度；医院规章制度不全，无健全的门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。

（二）客观因素

1. 侵入性诊治手段增多 据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的 45%。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。

2. 使用可抑制免疫的治疗方法 因为治疗需要，使用激素或免疫抑制剂，接受化疗、放疗后，致使病人自身免疫机能下降而成为易感者。

3. 大量抗生素的开发和普及 治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。

4. 易感病人增加 随着医疗技术的进步，过去某些不治之症可治愈或延长生存时间，故住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力是相当低的。

5. 环境污染严重 医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。病区中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推车、拖布、抹布等，也常有污染。

6. 对探视者未进行必要的限制 对探视者放松合理和必要的限制时，以致由探视者或陪住人员把病原菌带入医院的可能性增加。

五、医院感染的预防和控制

发生医院感染的原因虽然多种多样，但只要加强管理，采取行之有效的措施，将近 2/3 的医院感染是可预防的。

（一）改进医院建筑与布局 医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。对传染病房、超净病房、手术室、监护室、观察室、探视接待室、供应室、洗衣房、厨房等，从预防感染角度来看，为防止细菌的扩散和疾病的蔓延，在设备与布局上都应有特殊的要求。

（二）严格执行规章制度 制度是人们长期工作实践中的经验总结和处理、检查各项工作的依据。包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程及探视制度等。隔离旨在将污染局限在最小范围内，是预防医院感染最重要的措施之一。无菌操作规程是医护人员必须遵守的医疗法规，贯穿在各项诊疗护理过程中。每一个医护人员都应从医院感染、保护病人健康出发严格执行制度、常规及实施细则，并劝告病人与探视者共同遵守。

（三）做好消毒与灭菌处理 消毒与灭菌是控制医院感染的一项有效措施（内容见本章第三节）。

（四）加强清洁卫生工作 清洁卫生工作包括灰尘、污垢的擦拭和清除，也包括对蚊虫、苍蝇、蟑螂、鼠类等的防制。

进行清洁卫生工作时，必须注意不要扬起灰尘，避免播散污染。医院内不应使用扫帚与掸子，拖布的头最好能卸下以便消毒。病房的清洁卫生工作，宜在污染后立即进行。其顺序应由污染较轻的病房开始，逐步进入污染较严重的区域，最后处理病人公共活动场所。医护人员工作地点亦应进行清洁卫生打扫。

（五）采取合理的诊断治疗方法 使用抗菌药要有的放矢，应用抑制免疫疗法要采取相应的保护措施，如先治疗慢性病灶防止自身感染，定期检查白细胞动态与其他监测，提供药物预防等。对易于将微生物引入体内的诊断治疗要切实做好消毒、灭菌工作，严格无菌技术操作。

（六）及时控制感染的流行 控制感染流行主要包括寻找传染来源与途径，采取相应的隔离与消毒措施。

（七）开展医院感染的监测工作 医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染监测、特殊病房监测（如烧伤、泌尿科病房、手术室、监护室等）、菌株抗药性监测、清洁卫生工作监测、传染源监测、规章制度执行监测等。监测工作应作为常规，定期、定点、定项目地进行。对感染的记录要求详细具体，并以病房为单位定期统计分析。

（八）改善工作人员的卫生与健康条件 所有医院工作人员均应定期进行健康检查，若有不适或疑为传染性疾病，应立即报告，以便采取相应措施，并根据需要注射有关疫苗，必要时还可进行被动免疫或药物预防。

医护人员还应做好个人防护，一是防止将病菌传给自身或带出病房；二是防止将病菌传给房内的易感者。个人防护中主要是穿戴个人防护装备（衣、帽、鞋、手套、口罩）以及洗手消毒。

第二节 病室常用物品的清洁与保养

一、清洁

清洁是指清除物品上的一切污秽，如血迹、分泌物、油脂、污垢等。通过机械的冲刷，不但使物品洁净、美观，而且可将物体上细菌污染数量降低到公共卫生规定的安全水平以下。同时它又是消毒、灭菌前的重要准备工作。

二、保养

保养是指保护物品免于损坏，延长使用期限的方法。

第三节 消毒与灭菌

清洁、消毒、灭菌是预防和控制医院感染的一个重要环节。它包括医院病室内外环境的清洁、消毒、诊疗用具、器械、药物的消毒、灭菌，以及接触传染病患者的消毒隔离和终末消毒等措施。

一、概念

（一）消毒

是指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使之达到无害化的处理。根据有无已知的传染源可分预防性消毒和疫源性消毒；根据消毒的时间可分为随时消毒和终末消毒。

（二）灭菌

是指杀灭或清除传播媒介上的所有微生物（包括芽胞），使之达到无菌程度。经过灭菌的物品称“无菌物品”。用于需进入人体内部，包括进入血液、组织、体腔的医用器材，如手术器械、注射用具、一切置入体腔的引流管等，要求绝对无菌。

消毒与灭菌是两 个不同的要领。灭菌可包括消毒，而消毒却不能代替灭菌。消毒多用于卫生防疫方面，灭菌则主要用于医疗护理。

二、消毒、灭菌的原则

（一）明确消毒的主要对象

应具体分析引起感染的途径、涉及的媒介物及病原微生物的种类，有针对性地使用消毒剂。

（二）采取适当的消毒方法

根据消毒对象选择简便、有效、不损坏物品、来源丰富、价格适中的消毒方法。

医院诊疗器械按污染后可造成的危害程度和在人体接触部位不同分为三类：

1．高度危险的器材 穿过皮肤、粘膜而进入无菌的组织或器官内部，或与破损的皮肤粘膜密切接触的器材，如手术器械、注射器、心脏起搏器等。必须选用高效消毒法（灭菌）。

2．中度危险的器材仅与皮肤、粘膜密切接触，而不进入无菌组织内，如内窥镜、体温计、氧气管、呼吸机及所属器械、麻醉器械等。应选用中效消毒法，杀灭除芽胞以外的各种微生物。

3．低度危险器材和物品 不进入人体组织，不接触粘膜，仅直接或间接地与健康无损的皮肤接触，如果没有足够数量的病原微生物污染，一般并无危害，如口罩、衣被、药杯等，应选用低效消毒法或只作一般卫生处理。只要求去除一般细菌繁殖体和亲脂病毒。

（三）控制影响消毒效果的因素

许多因素会影响消毒剂的作用，而且各种消毒剂对这些因素的敏感性差异很大。

1．微生物的种类 不同类型的病原微生物对消毒剂抵抗力不同，因此，进行消毒时必须区别对待。

（1）细菌繁殖体 易被消毒剂消灭，一般革蓝氏阳性细菌对消毒剂较敏感，革蓝氏阴性杆菌则常有较强的抵抗力。繁殖体对热敏感，消毒方法以热力消毒为主。

（2）细菌芽胞 芽胞对消毒因子耐力最强，杀灭细菌芽胞最可靠的方法是热力灭菌，电离辐射和环氧乙烷熏蒸法。在化学消毒剂中，戊二醛、过氧乙酸能杀灭芽胞，但可靠性不如热力灭菌法。

（3）病毒 对消毒因子的耐力因种类不同而有很大差异，亲水病毒的耐力较亲脂病毒强。

（4）真菌 对干燥、日光、紫外线以及多数化学药物耐力较强，但不耐热（60℃1 小时杀灭）。

2．微生物的数量污染的微生物数量越多需要消毒的时间就越长，剂量越大。

3．有机物的存在①有机物在微生物的表面形成保护层妨碍消毒剂与微生物的接触或延迟消毒剂的作用，以致于微生物逐渐产生对药物的适应性。②有机物和消毒剂作用，形成溶解度比原来更低或杀菌作用比原来更弱的化合物。③一部分消毒剂与有机物发生了作用，则对微生物的作用浓度降低。④有机物可中和一部分消毒剂。消毒剂中重金属类、表面活化剂等受有机物影响较大，对戊二醛影响较小。

4．温度随着温度的升高，杀菌作用增强，但温度的变化对各种消毒剂影响不同。如甲醛、戊二醛、环氧乙烷的湿度升高 1 倍时，杀菌效果可增加 10 倍。而酚类和酒精受温度影响小。

5．PH 值从两方面影响杀菌作用。①对消毒剂的作用：改变其溶解度和分子结构。②pH 过高或过低对微生物的生长均有影响。在酸性条件下，细菌表面负电荷减少，阴离子型消毒剂杀菌效果好。在碱性条件下，细菌表面负电荷增多，有利于阳离子型消毒剂发挥作用。

6．处理剂量与监测保证消毒、灭菌处理的剂量，加强效果监测，防止再污染。

三、消毒、灭菌的方法

（一）物理消毒灭菌法

利用物理因子杀灭微生物的方法。包括热力消毒灭菌、辐射消毒、空气净化、超声波消毒和微波消毒等。

1．热力消毒灭菌 高温能使微生物的蛋白质和酶变性或凝固（结构改变导致功能丧失），新陈代谢受到障碍而死亡，从而达到消毒与灭菌的目的。在消毒中，热可分为湿热与干热两大类。

[干热消毒灭菌]

干热是指相对湿度在 20%以下的高热。干热消毒灭菌是由空气导热，传热效果较慢。一般繁殖体在干热 80-100℃中经 1 小时可以杀死，芽胞需 160-170℃经 2 小时方可杀死。

（1）燃烧法是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法，因对物品的破坏性大，故应用范围有限。

烧灼法：一些耐高温的器械（金属、搪瓷类），在急用或无条件用其他方法消毒时可采用此法。将器械放在火焰上烧灼 1-2 分钟。若为搪瓷容器，可倒少量 95%乙醇，慢慢转动容器，使乙醇分布均匀，点火燃烧至熄灭约 1-2 分钟。采集作细菌培养的标本时，在留取标本前后（即启盖后，闭盖前）都应将试管（瓶）口和盖子置于火焰上烧灼，来回旋转 2-3 次。

燃烧时要注意安全，须远离易燃易爆物品，如氧气、汽油、乙醚等。燃烧过程不得添加乙醇，以免引起火焰上窜而致灼伤或火灾。锐利刀剪为保护刀锋，不宜用燃烧灭菌法。

焚烧：某些特殊感染，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的敷料，以及其它已污染且无保留价值的物品，如污纸、垃圾等，应放入焚烧炉内焚烧，使之炭化。

（2）干烤法

电热烤箱：利用烤箱的热空气消毒灭菌。烤箱通电加热后的空气在一定空间不断对流，产生均一效应的热空气直接穿透物体。一般繁殖体在干热 80-100℃中经 1 小时可以杀死，芽胞、病毒需 160-170℃经 2 小时方可杀死。热空气消毒灭菌法适用于玻璃器皿、瓷器以及明胶海棉、液体石腊、各种粉剂、软膏等。灭菌后待箱内温度降至 50-40℃以下才能开启柜门，以防炸裂。

微波消毒：微波是一种高频电磁波，其杀菌的作用原理，一为热效应，所及之处产生分子内部剧烈运动，使物体里外湿度迅速升高；一为综合效应，诸如化学效应、电磁共振效应和场致力效应。目前已广泛应用于食品、药品的消毒，用微波灭菌手术器械包、微生物实验室用品等亦有报告。若物品先经 1%过氧乙酸或 0.5%新洁尔灭湿化处理后，可起协同杀菌作用，照射 2 分钟，可使杀芽胞率由 98.81%增加到 99.98%-99.99%。

微波对人体有一定危害性，其热效应可损伤睾丸、眼睛晶状体等，长时间照射还可致神经功能紊乱。使用时可设置不透微波的金属屏障或戴特制防护眼境等。

[湿热消毒灭菌]

湿热消毒灭菌是由空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强，湿热灭菌法比干热灭菌法所需温度低、时间短。

（1）煮沸法 将水煮沸至 100℃，保持 5-10 分钟可杀灭繁殖体，保持 1-3 小时可杀灭芽胞。在水中加入碳酸氢钠至 1%-2%浓度时，沸点可达 105℃，能增强杀菌作用，还可去污防锈。在高原地区气压低、沸点低的情况下，要延长消毒时间（海拔每增高 300m，需延长消毒时间 2 分钟）。此法适用于不怕潮湿耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品。

煮沸前物品涮洗干净，打开轴节或盖子，将其全部浸入水中。大小相同的碗、盆等均不能重叠，以确保物品各面与水接触。锐利、细小、易损物品用纱布包裹，以免撞击或散落。玻璃、搪瓷类放入冷水或温水中煮；金属、橡胶类则待水沸后放入。消毒时间均从水沸后开始计时。若中途再加入物品，则重新计时，消毒后及时取出物品，保持其无菌状态。

经煮沸灭菌的物品。“无菌”有效期不超过 6 小时。

（2）高压蒸汽灭菌法 高压蒸汽灭菌器装置严密，输入蒸汽不外逸，温度随蒸汽压力增高而升高，当压力增至 103-206kPa 时，湿度可达 121.3-132℃。高压蒸汽灭菌法就是利用高压和高热释放的潜热进行灭菌，为目前可靠而有效的灭菌方法。适用于耐高温、高压，不怕潮湿的物品，如敷料、手术器械、药品、细菌培养基等。

潜热是指当 lg100℃的水蒸汽变成 lg100℃水时，释放出 2255.2J 的热量。

高压蒸汽灭菌的关键问题是为热的传导提供良好条件，而其中最重要的是使冷空气从灭菌器中顺利排出。因为冷空气导热性差，阻碍蒸汽接触欲灭菌物品，并且还可减低蒸汽分压使之不能达到应有的温度。

手提式高压蒸汽灭菌器：为金属圆筒，分为二层，隔层内盛水，有盖，可以旋紧，加热后产生蒸汽。锅外有压力表，当蒸汽压力升高时，温度也随之相应升高。该灭菌器体积小，可自发蒸汽，便于携带。

操作方法如下：在灭菌器中盛水 3000ml；将拟灭菌的物品随同盛装的桶放入灭菌器内；将盖子上的排气软管插于铝桶内壁的的方管中；盖好盖子，拧紧元宝螺丝，勿使漏气；锅下加热，打开排气活门，放出冷空气（一般在水沸后排气 10-15 分钟左右），关闭放气活门，使压力逐渐上升至 103kPa，温度达 121.3℃，维持 20 分钟后，排气至“0”时，慢慢打开盖子。如果突然开盖，冷空气大量进入，蒸汽凝成水滴，使物品潮湿，且玻璃类易发生爆裂。

卧式高压蒸汽灭菌器；其结构原理同手提式高压蒸汽灭菌器，因其体积大，一次可灭菌大量物品。操作人员须经专业培训，合格后方能上岗。

后再关闭放气开关，待夹层压力表达到灭菌所需压力时（约 10 分钟后），将蒸汽控制阀移至“消毒”位置，使蒸汽进入柜室，柜室内的冷空气及冷凝水可由柜室阻气器排出，待柜室的压力升到 103-137kPa，温度达 121.3～126.2℃时，转动压力调节阀，使压力与温度保持恒定。维持 30 分钟后，将蒸汽控制阀移至“排气”位置，排气毕，将蒸汽控制阀移至“干燥”位置；物品干燥后，将蒸气控制阀移至“关闭”位置，待压力指针到“0”位置和热空气排尽后，才能打开柜门，取出物品；关紧进气阀。

预真空式高压蒸汽灭菌器；在通入蒸汽前有一预处理阶段，即柜室内抽负压至 2.6kPa（空气排除约 98%），所以，预真空高压蒸汽灭菌器除有下排气式所具备的灭菌系统、蒸汽输送系统、控制系统、安全系统和仪表监测指示系统外，增加抽负压系统和空气过滤系统。机器运转由电脑控制。

预真空式高压蒸汽灭菌器湿度可达 132-135℃，具有灭菌周期快、效率高，完成整个灭菌周期只需 25 分钟，节省人力、时间和能源；冷空气排除较可靠与彻底；对物品的包装、排放要求较宽，而且真空状态下物品不易氧化损坏的特点。但设备费、维修费较高，对柜体密封性要求较高，漏气量每分钟不得使负压升高值超过 0.13kPa. 存在小装量效应，即欲灭菌物品放得过少，灭菌效果反而较差。小装量效应的发生主要由于物品体积愈小，在柜内残留空气愈多，对蒸汽接触物品的阻隔作用愈大所致，瓶装液体不用此法灭菌。

操作方法如下：打开蒸汽管道阀门，首先将柜室夹层和管道内的空气和积水排净，使夹套内达到预定压力和温度（104-167℃），将待灭菌物品装入柜室，关紧柜门。柜室内抽负压至 2.6kPa，向柜室内输入蒸汽，将控制阀移至“消毒”的位置。随后机器按一定程序自动运行，诸如：“恒温”、“排气”、“干燥”、“关闭”等。待恢复常压后打开柜门取出物品。灭菌时使压力达 206kPa，温度为 132℃，维持 4-5 分钟。

高压蒸汽灭菌法的注意事项：

第一，无菌包不宜过大（小于 50cm×30cm×30cm），不宜过紧，各包裹间要有间隙，使蒸汽能对流易渗透到包裹中央。消毒前，打开贮槽或盒的通气孔，有利于蒸汽流通。而且排气时使蒸汽能迅速排出，以保持物品干燥。消毒灭菌完毕，关闭贮槽或盒的通气孔，以保持物品的无菌状态。

第二，布类物品应放在金属类物品上，否则蒸汽遇冷凝聚成水珠，使包布受潮。阻碍蒸汽进入包裹中央，严重影响灭菌效果。

第三，定期检查灭菌效果。经高压蒸汽灭菌的无菌包、无菌容器有效期以 1 周为宜。

高压蒸汽灭菌效果的监测：有以下三种方法。

第一种是工艺监测，又称程序监测。根据安装在灭菌器上的量器（压力表、温度表、计时表）、图表、指示针、报警器等，指示灭菌设备工作正常与否。此法能迅速指出灭菌器的故障，但不能确定待灭菌物品是否达到灭菌要求。此法作为常规监测方法，每次灭菌均应进行……

第二种是化学指示监测。利用化学指示剂在一定温度与作用时间条件下受热变色或变形的特点，以判断是否达到灭菌所需参数。常用的有：

自制测温管：将某些化学药物的晶体密封于小玻璃管内（长 2cm，内径 1～2mm）制成。常用试剂有苯甲酸（熔点 121-123℃）等。灭菌时，当湿度上升至药物的熔点，管内的晶体即熔化，事后，虽冷却再凝固，其外形仍可与未熔化的晶体相区别，此法只能指示温度，不能指示热持续时间是否已达标，因此是最低标准。主要用于各物品包装的中心情况的监测。

3M 压力灭菌指示胶带：此胶带上印有斜形白色指示线条图案，是一种贴在待灭菌的无菌包外的特制变色胶纸。其粘贴面可牢固地封闭敷料包、金属盒或玻璃物品，在 121℃经 20 分钟，130℃经 4 分钟后，胶带 100%变色（条纹图案即显现黑色斜条）。3M 胶带既可用于物品包装表面情况的监测，又可用于对包装中心情况的监测，还可以代替别针，夹子或带子使用。

第三种是生物指示剂监测。利用耐热的非致病性细菌芽胞作指示菌，以测定热力灭菌的效果。菌种用嗜热脂肪杆菌，本菌芽胞对热的抗力较强，其热死亡时间与病原微生物中抗力最强的肉毒杆菌芽胞相似。生物指示剂有芽胞悬液、芽胞菌片以及菌片与培养基混装的指示管。检测时应使用标准试验包，每个包中心部位置生物指示剂 2 个，放在灭菌柜室的 5 个点，即上、中层的中央各一个点，下层的前、中、后各一个点。灭菌后，取出生物指示剂，接种于溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，置 55-60℃温箱中培养 48 小时至 7 天，观察最终结果。若培养后颜色未变，澄清透明，说明芽胞已被杀灭。达到了灭菌要求。若变为黄色混浊，说芽胞未被杀灭，灭菌失败。

[干热灭菌与湿热灭菌的比较]

干热与湿热灭菌虽然都是利用热的作用杀菌，但由于本身的性质与传导介质不同，所以其灭菌的特点亦不一样（表 5-1）。

表 5-1 干热灭菌与湿热灭菌的比较

湿热与干热各有特点，互相很难完全取代，但总的说来，湿热的消毒效果较干热好，所以使用也普遍。湿热较干热消毒效果好的原因有三；①蛋白质在含水多时易变性，含水量多，愈易凝固；②湿热穿透力强，传导快。③蒸汽具有潜热，当蒸汽与被灭菌的物品接触时，可凝结成水而放出潜热，使湿度迅速升高，加强灭菌效果。

2．国徽消毒灭菌 包括光照消毒和电离国徽。光消毒主要是利用紫外线照射，使菌体蛋白发生光解、变性，菌体内的氨基酸、核酸、酶遭到破坏而致细菌死亡。紫外线通过空气时，可使空气中的氧气电离产生臭氧，加强了杀菌作用。紫外线穿透性差，不能透过玻璃，尘埃，纸张和固体物质；透过空气能力较强，透过液体能力很弱。光照消毒对杆菌杀菌力强，对球菌较弱，对霉菌、酵母菌更弱。对生长期细菌敏感，对芽胞敏感性差。光照消毒因地区、季节、环境的影响，效果有所差异，当温度低于 4℃，湿度超过 50%时，杀菌能力减弱。因此，消毒时，必须提高温度，延长消毒时间，一般室温保持在 10-25℃为宜。减少空气中的尘埃，直接照射物品，可提高消毒的效果。

（1）日光曝晒法日光由于其热、干燥和紫外线作用，具有一定的杀菌力，将物品放在直射日光下，曝晒 6 小时，定时翻动，使物体各面均受日光照射。此法多用于被褥、床垫、毛毯、书籍等物品的消毒。

（2）紫外线灯管消毒法 紫外线因其光谱位于紫色可见光之外，故称紫外线。紫外线灯管是一种人工制造的低压汞石英灯管，管内注入压强 0.4～0.6kPa 的氩气和水银数滴，管子两端用钨丝作成螺旋状电极。通电后，氩气先电离，然后冲击水银电离，发放紫外线。经 5-7 分钟后受紫外线照射的空气，才能使氧气产生臭氧。因此消毒时间应从灯亮 5-7 分钟后计时，紫外线杀菌能力与其波长有密切关系。最佳杀菌波长为 2537nm（是细菌对紫外线吸收最快的波长）。

常用的紫外线灯管有 15W、20W、30W、40W 四种，可采用悬吊式，移动式灯架照射，或紫外线消毒箱内照射。紫外线灯配用抛光铝板作反向罩，可增强消毒效果。

用于物品消毒时，如选用 30W 紫外线灯管，有效照射距离为 25-60cm，时间为 25-30 分钟（物品要摊开或挂起，扩大照射面）。

用空气消毒时，室内每 10m²安装 30W 紫外线灯管 1 支，有效距离不超过 2m。照射时间为 30-60 分钟，照射前清扫尘埃，照射时关闭门窗，停止人员走动。

注意事项：①注意眼睛、皮肤的保护，照射时嘱病人勿直视紫外线光源，可戴墨镜，或有用纱布遮盖双眼。用被单遮盖肢体，以免引起眼炎或皮肤红斑。②紫外线灯管要保持清洁透亮。灯管要轻拿轻放。关灯后应间隔 3-4 分钟后才能再次开启。一次可连续使用 4 小时。③定期监测消毒效果。紫外线的杀菌力取决于紫外线输出量的大小，灯管的输出强度随使用时间的增加而减弱。故日常消毒多采用紫外线强度计或化学指示卡进行监测，新管（30W）不低于 100μW/cm²；使用中的旧管在 50-70μW/cm²，则需延长消毒时间；低于 50μW/cm²者必须更换。定期进行空气细菌培养，以检查杀菌效果。

（3）臭氧灭菌灯（电子灭菌灯）消毒法 灭菌灯内装有 1 - 4 支臭氧发生管，在电场作用下，将空气中的氧气转换成高纯臭氧。臭氧主要依靠其强大的氧化作用而杀菌。使用灭菌灯时，关闭门窗，确保消毒效果。用于空气消毒时，人员须离开现场，消毒结束后 20-30 分钟方可进入。

（4）电离辐射灭菌法 应用放射性同位素 r 源或直线加速器发生的高能量电子束进行灭菌。适用于忌热物品的常温灭菌方法。又称“冷灭菌”。尤其对一次性应用的医疗器材、密封包装后需长期储存的器材、精密医疗器材和仪器，以及移植和埋植的组织和人工器官，节育用品等特别适用。

3．空气净化空气本身缺乏细菌维持生活所需的营养物，再加上日光对细菌的影响，故空气中细菌很少。但如果室内光照和通风较差，同时微生物不断地从室内人群的呼吸道、皮肤排出，以及室内物品表面的浮游菌。使室内空气中细菌比室外多。利用通风或空气过滤器可使室内空气中的细菌、尘埃大降低，达到净化目的。

（1）自然通风定时开放门窗，以通风换气，这样可降低室内空气含菌的密度，短时间内使大气中的新鲜空气替换室内的污浊空气。通风是目前最简便、行之有效的净化空气的方法。通风的时间可根据湿度和空气流通条件而定。夏季应经常开放门窗以通风换气；冬季可选择清晨和晚间开窗，每日通风换气两次，每次 20-30 分钟。

（2）空气过滤除菌 是医院空气净化措施中采取的现代化设备。即使空气通过孔隙小于 0.2^μ的高效过滤器，利用物理阻留、静电吸附等原理除去介质中的微生物。通过过滤除菌使病室、手术室或无菌药物控制室内的空气达到绝对净化的目的。

凡在送风系统上装备高效空气过滤器的房间，称生物洁净室。适用于无菌护理室、无菌手术室等。空气净化的进展，为重大手术的开展和治疗大面积烧伤病人防止感染，提供了更加有利的条件。

4．超声波消毒法 是利用频率在 20-200kHz 的声波作用下，使细菌细胞机械破裂和原生质迅速游离，达到消毒目的。如超声洗手器，用于手的消毒。超声洗涤机，用于注射器的清洁和初步的消毒处理。

（二）化学消毒灭菌法

利用化学药物渗透细菌的体内，使菌体蛋白凝固变性，干忧细菌酶的活性，抑制细菌代谢和生长或损害细胞膜的结构，改变其渗透性，破坏其生理功能等，从而起到消毒灭菌作用。所用的药物称化学消毒剂。有的药物杀灭微生物的能力较强，可以达到灭菌，又称为灭菌剂。

凡不适于物理消毒灭菌而耐潮湿的物品，如锐利的金属、刀、剪、缝针和光学仪器（胃镜、膀胱镜等）及皮肤、粘膜，病人的分泌物、排泄物、病室空气等均可采用此法。

1．化学消毒灭菌剂的使用原则

（1）根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒剂。

（2）严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法。

（3）需消毒的物品应洗净擦干，浸泡时打开轴节，将物品浸没于溶液里。

（4）消毒剂应定期更换，挥发剂应加盖并定期测定比重，及时调整浓度。

（5）浸泡过的物品，使用前需用无菌等渗盐水冲洗，以免消毒剂刺激人体组织。

2．常用化学消毒灭菌方法

（1）浸泡法 选用杀菌谱广、腐蚀性弱、水溶性消毒剂，将物品浸没于消毒剂内，在标准的浓度和时间内，达到消毒灭菌目的。

（2）擦拭法 选用易溶于水、穿透性强的消毒剂，擦拭物品表面，在标准的浓度和时间里达到消毒灭菌目的。

（3）薰蒸法 加热或加入氧化剂，使消毒剂呈气体，在标准的浓度和时间里达到消毒灭菌目的。

适用于室内物品及空气消毒或精密贵重仪器和不能蒸、煮、浸泡的物品（血压计、听诊器以及传染病人用过的票证等），均可用此法消毒。

①纯乳酸 常用于手术室和病室空气消毒。每 100m²空间用乳酸 12ml 加等量水，放入治疗碗内，密闭门窗，加热熏蒸，待蒸发完毕，移去热源，继续封闭 2 小时，随后开窗通风换气。

②食醋 5-10ml/m³加热水 1-2m³，闭门加热熏蒸到食醋蒸发完为止。因食醋含 5%醋酸可改变细菌酸碱环境而有抑菌作用，对流感、流脑病室的空气可进行消毒。

此外，尚可应用甲醛或过氧乙酸等进行熏蒸灭菌（详见表 5-2）。

（4）喷雾法借助普通喷雾器或气溶胶喷雾器，使消毒剂产生微粒气雾弥散在空间，进行空气和物品表面的消毒。如用 1%漂白粉澄清液或 0.2%过氧乙酸溶液作空气喷雾。对细菌芽胞污染的表面，每立方米喷雾 2%过氧乙酸溶液 8ml 经 30 分钟（在 18℃以上的室温下），可达 99.9% 杀灭率。

（5）环氧乙烷气体密闭消毒法将环氧乙烷气体置于密闭容器内，在标准的浓度、湿度和时间内达到消毒灭菌目的。

环氧乙烷是广谱气体杀菌剂，能杀灭细菌繁殖体及芽胞，以及真菌和病毒等。穿透力强，对大多数物品无损害，消毒后可迅速挥发，特别适用于不耐高热和温热的物品，如精密器械、电子仪器、光学仪器、心肺机、起博器、书籍文件等，均无损害和腐蚀等副作用。本品沸点为 10.8℃, 只能灌装于耐压金属罐或特制安瓿中。

操作方法：灭菌可用柜室法或丁基橡胶袋法。

①柜室法可在环氧乙烷灭菌柜内进行。将物品放入柜室内，关闭柜门，预温加热至 40-60℃，抽真空至 21kPa 左右，通入环氧乙烷，用量 1kg/m³，在最适相对温度（60-80%）情况下作用 6-12 小时。灭菌完毕后排气打开柜门，取出物品。

②丁基橡胶袋法在特制的袋内进行。将物品放入袋内，挤出空气，扎紧袋口。环氧乙烷给药可事先放安瓿于袋内，扎紧袋口后打碎，使其气体扩散；亦可将钢瓶放在 40-50℃温水中气化后与袋底部胶管相通，使气体迅速进入，用药量为 2.5g/L。将橡胶袋底部通气口关闭，放入 20-30℃室温中放置 8-24 小时。

注意事项

①环氧乙烷应存放在阴凉、通风、无火源、无电开关处。用时轻取轻放，勿猛烈碰撞。②消毒时，应注意环境的相对湿度和温度。钢瓶需加温时，热水不可超过 70℃。③消毒容器不能漏气（检测有无漏气，可用浸有硫代硫酸钠指示剂的滤纸片贴于可疑部位。如有漏气，滤纸片由白色变粉红色）。袋内物品放置不宜过紧。④环氧乙烷有一定吸附作用，消毒后的物品，应放置在通风环境，待气体散发后再使用。⑤本品液体对皮肤、眼及粘膜刺激性强，如有接触，立即用水冲洗。⑥在环氧乙烷消毒的操作过程中，如有头昏头痛等中毒症状时，应立即离开现场，至通风良好处休息。

3．消毒剂的性质与消毒水平

（1）高水平消毒剂 杀菌谱广、消毒方法多样，如环氧乙烷、过氧乙酸、甲醛、戊二醛、含氯消毒剂（漂白粉、三合一、次氯酸钠、优氯净等）。高水平消毒剂性质不稳定，需现用现配。

（2）中等水平消毒剂 其特点是溶解度好、性质稳定、能长期贮存，但不能作灭菌剂。如碘伏、碘酒、乙醇、煤酚皂、高锰酸钾等。

（3）低水平消毒剂 性质稳定、能长期贮存，无异味，无刺激性，但杀菌谱窄，对芽胞只有抑制作用。如季胺盐类（新洁尔灭、杜米芬、消毒净）、洗必太等。

4．消毒剂浓度稀释配制计算法

消毒剂原液和加工剂型一般浓度较高，在实际应用中，必须根据消毒的对象和目的加稀释，配制成适宜浓度使用，才能收到良好的消毒灭菌效果。

稀释配制计算公式：C₁·V₁=C₂·V₂

C₁――稀释前溶液浓度

C₂――稀释后溶液浓度

V₁――稀释前溶液体积

V₂――稀释后溶液体积

例：欲配 0.1%新洁尔溶液 3000ml，需用 5%新洁尔灭溶液多少毫升？

代入公式：5%×X=0.1%×3000

X=60ml

答：需用 5%新洁尔灭 60ml。

5．常用化学消毒剂使用方法（5-2）

表 5-2 常用化学消毒剂使用方法

注：高效 可杀灭一切微生物。

中效 可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、病毒、不能杀灭芽胞。

低效 可杀灭细菌繁殖体、真菌，不能杀灭芽孢和病毒

附：几种常用去污渍法

（1）陈旧血渍：浸入过氧化氢溶液中，然后洗净。

（2）龙胆紫污渍酒精或草酸擦拭。

（3）凡士林或石蜡油污渍：将污渍折夹在吸水纸中，然后用熨斗熨烙以吸污。

（4）墨水污渍：新鲜污渍用肥皂、清水洗、不能洗净时再用稀盐酸或草酸溶液洗.。也可用氨水或双氧水褪色。

（5）铁锈污渍：浸入 1%热草酸后用清水洗，也可用热醋酸浸洗。

（6）蛋白银污渍：可用盐酸及氨水擦洗。

（7）高锰酸钾污渍：可用 1%维生素 C 溶液洗涤，或 0.2%～0.5% 过氧乙酸水溶液浸泡清洗。

第四节 无菌技术

无菌技术是医疗、护理操作中预防和控制交叉感染及传播的一项重要基本操作。在无菌操作过程中，任何一个环节都不得违反操作原则，否则就可能造成交叉感染的机会，给病人带来不应有的痛苦和危害。因此，必须加强无菌观念，准确熟练地掌握无菌技术，严格遵守无菌操作规程。

一、无菌技术的概念和原则

（一）无菌技术的概念

1．无菌技术 是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。

2．无菌物品 经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称无菌物品。

3．无菌区域 经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域。

4．非无菌物品或区域 未经灭菌或经灭菌后被污染的物品或区域，称非无菌物品或区域。

（二）无菌技术操作原则

1．环境清洁 进行无菌技术操作前半小时，停止卫生处理，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。

2．工作人员 无菌操作前，衣帽穿戴整洁，口罩遮住口鼻，修剪指甲、洗手。

3．物品管理 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外注明物品名称，有效期一周为宜，并按有效期先后顺序排放。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。

4．取无菌物 操作者身距无菌区 20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。

5．一物一人，一套无菌物品，只供一个病人使用，以防交叉感染。

二、几种无菌技术的基本操作法

（一）工作帽的应用

戴工作帽可防止头发上的灰尘及微生物落下造成污染。护理传染病人时，也可保护自己，工作帽大小适宜，头发全部塞入帽内，不得外露。每周更换两次，手术室或严密隔离单位，应每次更换。

（二）口罩的应用

戴口罩可防止飞沫污染无菌物品。口罩应盖住口鼻，系带松紧适宜，不可用污染的手触及。不用时不宜挂于胸前，应将清洁面向内折叠后，放入干净衣袋内。口罩一经潮湿，则病菌易于侵入，应及时更换。

（三）洗手、刷手、消毒手

1．洗手 护理病人前后，执行无菌操作、取用清洁物品之前，接触污染物之后均应洗手。

方法：用肥皂搓洗手掌、手背、指间、手指及关节，以环形动作搓擦。而后用流水冲洗双手，将皂沫全部冲净，必要时反复冲洗，最后用清洁小毛巾擦干双手。

2．涮手 即利用机械及化学作用去除手上污物及微生物的方法，是做好消毒隔离、预防交叉感染的重要措施。

方法：取无菌刷蘸肥皂乳（或肥皂块），先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部到上臂下 1/2 段，特别要刷净甲沟、指间、腕部，无遗漏地刷洗三遍，每遍 3 分钟。刷洗时，双手稍抬高。每遍刷完后，用流水冲去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手。刷洗毕，用无菌小毛巾依次拭干手、臂。手、臂不可触碰其它物品，如污染必须重新刷洗。

3．消毒手 消毒液泡手能有效地去除手上的微生物。常用泡手的消毒液有：0.2%过氧乙酸、碘伏、洗必泰等。

方法：刷洗后，双手及上臂下 1/3 伸入盛有消毒液的桶内，用无菌小毛巾轻擦洗皮肤 5 分钟，手不可触及桶口。浸泡毕，拧干小毛巾，揩去手、臂、消毒液，晾干。双手保持于胸前半伸位准备穿手术衣。

（四）无菌持物钳（镊）的类别和使用法

1．持物钳（镊）的类别 临床常用的持物钳（镊）有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子（图 5-6）。

卵圆钳：钳的柄部有两环，使用时手指套入环内，钳的下端（持物端）有两个小环，可用以夹取刀、剪、钳、镊、治疗碗及弯盘等。由于两环平行紧贴，不能持重物。

三叉钳：结构和卵圆钳相似。不同处是钳的下端为三叉类，呈弧形向内弯曲。用以夹取盆、盒、瓶、罐等较重的物品。

镊子：镊的尖端细小，使用时灵巧方便。适用于夹取棉球、棉签、针头、注射器、缝针等小物品。

2. 无菌持物钳（镊）的使用法

（1）无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口容器内，液面需超过轴节以上 2-3cm 或镊子 1/2 处。容器底部应垫无菌纱布，容器口上加盖。每个容器内只能放一把无菌持物钳（镊）。

（2）取放无菌持物钳（镊）时，尖端闭合，不可触及容器口缘及溶液面以上的容器内壁。手指不可触摸浸泡部位。使用时保持尖端向下，不可倒转向上（图 5-8），以免消毒液倒流污染尖端。用后立即放回容器内，并将轴节打开。如取远处无菌物品时，无菌持物钳（镊）应连同容器移至无菌物品旁使用。

（3）无菌持物钳（镊）不能触碰未经灭菌的物品，也不可用于换药或消毒皮肤。如被污染或可疑污染时，应重新消毒灭菌。

（4）无菌持物钳（镊）及其浸泡容器，每周消毒灭菌 1 次，并更换消毒溶液及纱布。外科病室每周 2 次，手术室，门诊换药室或其他使用较多的部门，应每日灭菌 1 次。

（五）无菌容器的使用法

经灭菌处理的盛放无菌物品的器具称无菌容器。如无菌盒、贮槽、罐等。

4. 无菌容器应每周消毒灭菌一次。

（六）无菌包的使用法

无菌包布是用质厚、致密、未脱脂的棉布制成双层包布。其内可存放器械、敷料以及各种技术操作用物，经灭菌处理后备用。

1. 无菌包的包扎法 将物品置于包布中间，内角盖过物品，并翻折一小角，而后折盖左右两角（角尖端向外翻折），盖上外角，系好带子，在包外注明物品名称和灭菌日期。

2. 无菌包的打开法 取无菌包时，先查看名称，灭菌日期，是否开启、干燥。将无菌包放在清洁干燥的平面上，解开系带卷放于包布角下，依次揭左右角，最后揭开内角，注意手不可触及包布内面。用无菌钳取出所需物品，放在已备好的无菌区域内。如包内物品一次未用完，则按原折痕包好，注明开包时间，有效期为 24 时。如不慎污染包内物品或被浸湿，则需要重新灭菌 4.

取小包内全部物品时，可将包托在手上打开。解开系带挽结，一手托住无菌包，另一手依次打开包布四角翻转塞入托包的手掌心内，准确地将包内物品放入无菌容器或无菌区域内（勿触碰容器口缘），盖好。

（七）无菌盘的铺法

将无菌治疗巾铺在清洁、干燥的治疗盘内，使其内面为无菌区，可放置无菌物品，以供治疗和护理操作使用。有效期限不超过 4 小时。

1. 无菌治疗巾的折叠法 将双层棉布治疗巾横折 2 次，再向内对折，将开口边分别向外翻折对齐。

2. 无菌治疗巾的铺法 手持治疗巾两开口外角呈双层展开，由远端向近端铺于治疗盘内。两手捏住治疗巾上层下边两外角向上呈扇形折叠三层，内面向外。

3. 取所需无菌物品放入无菌区内，覆盖上层无菌巾，使上、下层边缘对齐，多余部分向上反折。

（八）无菌溶液的倒取法

取无菌溶液瓶，擦净灰尘，核对标签，检查瓶盖有无松动，瓶壁有无裂痕，溶液有无沉淀、混浊、变色、絮状物。符合要求方可使用。

揭去铝盖 常规消毒瓶塞，以瓶签侧面位置为起点旋转消毒后，用无菌持物钳将瓶塞边缘向上翻起，再次消毒。以无菌持物钳夹提瓶盖，用另一手食指和中指撑入橡胶塞盖内拉出。先倒少量溶液于弯盘内，以冲洗瓶口，再由原处倒出溶液于无菌容器中；倒溶液时瓶签朝上。无菌溶液一次未用完时，按常规消毒瓶塞、盖好。注明开瓶时间，有效期不超过 12 小时。

（九）无菌手套的戴法

1. 戴无菌手套 洗净擦干双手。核对手套号码及有效期。打开手套袋，取滑石粉涂抹双手，注意避开无菌区。手套可分别或同时取出。双手分别捏住袋口外层，打开，一手持手套翻转折部分（手套内面），取出；另一手五指对准戴上。将戴好手套的手指插入另一只手套的翻折面（手套外面），取出，同法将另一手套戴好，戴手套时不可强拉。最后将两手套翻折面套在工作衣袖外面。注意手套外面为无菌区，应保持其无菌。手套戴好后，双手置胸前，以免污染。

2. 脱手套 将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分。

第五节 供应室工作

供应室是医院供应无菌医疗器械和敷料的专业部门。它的主要任务是对医疗用品进行加收、清洗、包装、消毒、保管和发放工作，以保证医疗、护理、教学和科研工作的顺利完成，各级医院无论编制床位多少，都需要有一个设置完整的消毒供应室和相应的人员配备。目前，国外有越来越多的医院设立了中心消毒部，这无疑加强供应室工作的科学化管理，保证灭菌物品的质量，加快物质合理周转使用和节约能源都具有积极的意义。

一、供应室的设置与布局

供应室的设置和布局，应根据医院的条件决定。一般要求靠近院部和门诊部之间，周围环境清洁、无污染源，成为一个相对独立的区域。室内应有足够的照明、通风、净化和污水排放设施，墙面、地面应光滑，便于冲洗。供应室一般可分为三个区，即污染区、清洁区和无菌区。清洁、消毒物品的路线不可逆行。

（一）污染区

1. 回收室 负责回收各种用过的污染物品，进行分类。

2. 洗涤室 负责清洗各种回收物品，如注射器、针头、输液器、导管及各种治疗物品。

（二）清洁区

1. 包装室 将已清洗的物品进行包装，标明名称，送灭菌处理。

2. 敷料室 负责加工各种敷料。

3. 贮藏室 贮藏各种器械和未加工的原料，如棉花、纱布等。

（三）无菌区

1. 高压蒸汽灭菌室 应单独设置，由专人负责将包装好的物品进行灭菌处理。

2. 发放室 负责给灭菌的物品标明失效期，存放已灭菌物品和分发各种无菌物品。

二、供应范围与方法

（一）供应范围

1. 各种无菌器械、敷料及其它有关物品，如注射器、针头、输液输血用具、治疗包、引流瓶、导管、手套及其它橡皮类、搪瓷类、金属类、敷料类等用物。

2. 特殊医疗用具：如科研用具、动物试验器材及特殊敷料等，则由各科自行准备，送供应室消毒。

（二）供应方法

1. 预约供应 各科室所需器械，敷料等物品应在使用前一天通知供应室，如遇特殊器械，应在 2-3 天前通知。

2. 固定供应 各科室日常所需的物品，可固定一个基数，每天由供应室负责下送下收，或由各科室向供应室按时领取。

3. 临时借用 遇有特殊情况，或急诊抢救时所需物品器械，随时向供应室借用，并办理借物手续，用后及时归还。

三、物品的准备与灭菌

（一）无菌包

1. 清洗 金属器械放入 1%肥皂水中煮沸 15 分钟，再用清水刷洗、冲净、擦干，整理包装，锐利器械分开轴节，浸没于第一次消毒液内，按时取出。再用肥皂水刷洗，清水、蒸馏水冲净、擦干，分开轴节浸没于第二次消毒液内，达消毒时限方可使用。

2. 检查和包装 根据无菌包的物品清单卡，备齐物品，检查物品质量。各种穿刺针头应放在有软垫的试管内，针头向下，以保护针头的锐利。各种器械应放置妥当。特殊的无菌包，还应写上包装者的姓名。最后用双层包布包裹，外面标明无菌包名称。

3. 灭菌 包装的物品进行灭菌处理，灭菌结束后，首先检查无菌检测标本，关闭贮槽的通气孔。取出的物品如仍潮湿，应立即烘干，或放在通风处，散发残留的气体，再将无菌物品送至发放室。

（二）注射器用消毒液浸泡一定时间后清洗。清洗前，将活塞拉出，每副注射器的活塞与空筒按号顺序放入格子时，盖上压板，放入超声波洗涤机，洗涤 3 分钟，蒸馏水冲净，干后对号装配，检查注射器是否完整无损，刻度是否清晰，最后包装，注明标签，送灭菌处理。

（三）针头先用消毒液浸泡，洗去血痕，浸入 0.2% 沸腾的碳酸氢钠溶液中 5-10 分钟后取出，热水清洗。油剂针头用 1%洗洁精或 1%皂水煮沸，再用清水煮沸上述各种针头放入超声波洗涤机洗涤 20 分钟。针头接上喷水器头，检视通畅情况，最后用蒸馏水冲净。检查针头是否锐利、笔直，按型号分别插于纱布上，装盒，注明标签，送灭菌处理。

（四）导管导管用后分类浸入消毒液中，然后清水冲洗或煮沸后清洗，用乙醚擦去胶布痕迹，皂水刷洗，用机器挤压或用手揉擦，最后清水冲净。检查导管有否老化或破损，装盒，注明标签，送灭菌处理。

（五）手套先用消毒液浸泡 洗净、晾干正反面，检查有否漏气破损。手套正反两面均撒上滑石粉。按号码整理，将手套口向外反折 7cm，左右分开，放入双层布套内，内放小包滑石粉。包装，标明手套号码，送灭菌处理。

严禁反复使用的物品，如头皮静脉穿刺针头，一次性输液器、输血器、注射器，一次性手套，各种一次性导管等，使用后浸于消毒液内，集中统一回收处理。

四、敷料的加工

（一）敷料制备原则

1. 敷料应用脱脂棉或纱布制成。敷料质量根据用途选择，如方纱布、长纱布用一般纱布，纱条用稀纱布；引流条用纱带或稀纱布。

2. 敷料的包装不宜过多，以免长期不用而污染。灭菌后的敷料应放于通风干燥处贮存，并作好标记。

（二）敷料加工法

1. 纱布类

（1）方纱布 用于覆盖伤口等大方纱 取 21cm×32cm 纱布，折成 8cm×8cm 小方纱 取 16cm×22cm 纱布，折成 6cm×6cm.

（2）纱球 用于各种擦洗等。取 32cm×16cm 纱布，折成条状，卷成 4cm×5cm 的纱球。

（3）引流条 用于各种伤口引流，取 0.5cm、1cm、2cm 宽纱带或稀纱布，除去引流条边缘的碎纱，扇形折叠，每个用纸包装，并注明标签。

（4）凡士林纱布、纱条 用于保护皮肤和伤口引流。除去纱布或纱布条边缘的碎纱，毛边向内，折叠敷料，放于盒内。倒入已溶化的凡士林，经高压蒸汽灭菌后备用。

2. 棉花类

（1）棉球 人工或机器制成棉块或棉球。

（2）棉签 取小片棉花，紧卷在细签上，顶端略大。棉签长短应根据临床需要而定。

（3）棉垫 取双层纱布，中间夹棉花制成。

3. 布类

（1）治疗巾 取棉布，制成 75cm×45cm 的长方形布。

（2）洞巾 取棉布，制成 80cm×85cm 布块，中央开一直径 12cm 的圆洞。折叠时，圆洞须露在外面。

（3）包布 取 108cm、75cm、45cm 见方的 3 种规格棉布，缝制成双层，一角有双带。

4. 其他

（1）有带纱球 取 12 cm×12cm 纱布，内包一团棉花，制成 4cm 圆球，开口处用线扎紧，线尾长 40 cm.

（2）一次性成品纱布，棉签和棉垫等。

有关各专科应用的敷料，可由各科自制，送供应室消毒灭菌后使用。

第六章 病人的清洁、舒适与安全护理

病人的清洁、舒适与安全护理，是整体护理中最基本、最重要的组成部分，尤其是对危重或生活不能自理的病人来说，机体的清洁、舒适有利于人体新陈代谢产物的排泄，能预防感染，减少并发症的发生，从而提高病人的生活质量，达到促进康复的目的。

第一节 病人的清洁、舒适护理

一、口腔护理

口腔是病原微生物侵入人体的主要途径之一。正常人口腔中有大量的细菌存在，其中有是的致病菌，当人体抵抗力降低，饮水、进食量少，咀嚼及舌的动作减少，唾液分泌不足，自洁作用受影响时，细菌可乘机在湿润、温暖的口腔中迅速繁殖，造成口腔炎症、溃疡、腮腺炎、中耳炎等疾患；甚至通过血液、淋巴，导致其它脏器感染，给全身带来危害；长期使用抗菌素的病人，由于菌群失调又可诱发霉菌感染。所以，做好口腔护理对病人十分重要。

（一）目的

1. 保持口腔清洁、湿润、舒适，预防口腔感染等并发症。

2. 防止口臭、口垢、增进食欲，保持口腔正常功能。

3. 观察口腔粘膜、舌苔的变化及有无特殊口腔气味，协助诊断。

（二）用物

1. 轻病人口腔护理用物 脸盆、毛巾、漱口杯盛清水或漱口溶液、牙刷、牙膏。

2. 重病人口腔护理用物 治疗盘内盛换药碗、漱口溶液浸湿的棉球，弯钳与压舌板各 1，纱布 1 块，小茶壶或杯内盛温开水，弯盘，手电筒，毛巾，石蜡油，棉签，珠黄散或冰硼散，锡类散，漱口溶液，必要时备开口器等。

（三）常用漱口溶液

1. 正常口腔用清水、生理盐水、朵贝氏液。

2. 口腔糜烂、口臭用 1%-3% 过氧化氢（遇有机物时放出氧分子，有防腐、防臭作用），2%-3%硼酸溶液（酸性防腐药，可改变细菌的酸碱平衡，起抑制作用），0.02%呋喃西林（有广谱抗菌作用），以及甘草银花液等。

3. 酸中毒、霉菌感染用 1-4%碳酸氢钠溶液（属碱性药，对霉菌有抑菌作用）。

4. 绿脓杆菌感染用 0.1% 醋酸溶液。

5. 中西药制成的含漱消炎散、口洁净等，具有消炎止痛，防治口腔疾患作用。

（四）操作方法

1. 一般病人的口腔护理 适用于不能起床的病人。抬高床头支架，使病人取斜坡卧位，也可侧卧或头偏向一侧，取病人的干毛巾围于领下，脸盆放于旁边接取漱口污水，备好牙刷、牙膏、漱口水，让病人自己刷牙。护士应指导的刷牙方法，沿牙齿的纵向刷或用牙线剔牙。病情需要时可由护士协助，刷牙后擦干面部，整理用物。

2. 重病人的口腔护理 用于高热、昏迷、危重、禁食等生活不能自理的病人。

（1）备齐用物携至床旁，向病人解释，以取得合作。协助病人侧卧或头侧向右侧，颈下铺毛巾，弯盘置于颊旁，协助病人用温开水漱口。

（2）左手持压舌板分开面颊部，右手持手电筒观察口腔粘膜和舌苔情况（观察顺序：唇、齿、颊、腭、舌、咽）。取下假牙。

（3）用弯钳夹持棉球，再用压舌板分开一侧颊部，依次清洁口腔：嘱病人咬合上下牙齿，先擦洗左侧外面，沿牙缝纵向由上至下，由臼齿擦至门牙，同法洗右侧外面。

（4）嘱病人张开上下齿擦洗左侧上下内侧（咬合面）。同法擦洗右侧上下内侧，上腭及舌面（勿触及咽部，以免引起恶心），并弧形擦洗两侧颊部粘膜，每擦洗一个部位，更换 1 个湿棉球。舌苔厚或口腔分泌物过多时，用压舌板包裹纱布擦净分泌物。

（5）协助漱口，必要时可用吸水管吸漱口液或用注洗器沿口角将温开水缓缓注入，嘱属人漱口，然后再由下侧口角吸出，撤去弯盘，用纱布擦净口周。

（6）再次观察口腔是否清洗干净，口腔粘膜如有溃疡，可用珠黄散或冰硼散、锡类散、西瓜霜等撒布溃疡处，口唇干裂可涂石蜡油，取下毛巾，整理用物，清洁消毒后备用。

对口腔秽臭的病人，除按上述方法进行口腔护理处，每日可用漱口水、中药藿香煎成的汤、口洁净、茶叶水等含漱半分钟后吐掉，一日多次漱口可除口臭，预防口腔炎症。

对神志不清者可用止血钳夹紧 1 块纱布，蘸生理盐水或其它漱口液，拧至半干按口腔护理的顺序操作，以代替用棉球擦洗法。

（五）注意事项

1. 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔粘膜。

2. 昏迷病人禁忌漱口及注洗，擦洗时棉球不宜过湿，要夹紧防止遗留在口腔。发现病人喉部痰多时，要及时吸出。

3. 对长期应用抗生素者应观察口腔粘膜有无霉菌感染。

4. 传染病人用物须按消毒隔离原则处理。

* 牙线剔牙法：牙线多用丝线、尼龙线等。取牙线 40cm，两端绕于两手中指，指间留 14-17cm 牙线，两手拇指，食指配合动作控制牙线。用拉锯式轻轻将牙线越过相邻牙接触点，压入牙缝，然后用力弹出，每个牙缝反复数次即可。

附：假牙的护理

1. 假牙也会积聚食物碎屑，必须定时清洗。使用假牙者应白天持续配戴，对增进咀嚼的功能、说话与保持面部形象均有利；晚间应卸下，可以减少对软组织与骨质的压力。卸下的假牙浸泡在冷水中，以防遗失或损坏。不能自理者由护士协助，操作前洗净双手，帮助病人取下上腭部分，再取下面的假牙放在冷水杯中。

2. 用牙刷刷洗假牙的各面，用冷水冲洗干净，让病人漱口后戴上假牙。

3. 暂时不用的假牙，可泡于冷水杯中加盖，每日更换一次清水。不可将假牙泡在热水或酒精内，以免假牙变色，变形和老化。如遇假牙松动、脱落、破裂、折断、，但未变形时，应将损坏的部件保存好。

二、头发护理

（一）床上梳发

生活不能自理的病人，护士协助梳发。

1. 目的 梳发可按摩头皮，兴奋头皮血循环。除去污秽和脱落的头皮，使病人清洁、舒适、美观。

2. 用物 治疗巾、梳子、纸 1 张（包脱落的头发用），必要时准备发夹、橡皮圈或线绳 50%酒精。

3. 操作方法

（1）向病人作好解释，协助病人抬头，将治疗巾铺于枕头上，将头转向一侧。

（2）取下发夹，将头发从中间分为两股，左手握住一股头发，由发梢梳至发根，长发或遇有发结时，可将头发绕在食指上，以免拉得太紧，使病人感到疼痛，如头发已纠结成团，可用 50%酒精湿润后再慢慢梳顺。

（3）一侧梳好再梳对侧。长发可编成发辫，用橡皮圈结扎。

（4）取下治疗巾，将脱落的头发缠紧包于纸中，整理用物，归还原位。

（二）床上洗头

1. 目的 增进头皮血循环，除去污秽和脱落的头屑，预防和灭除虱虮，保持头发的清洁，使病人舒适。

2. 用物 脸盆、搪瓷杯 2 个，大、中、小毛巾各 1 条，橡皮单，纱布，棉球 2 个，洗发膏或肥皂，梳子，内盛热水（40-45℃）的水桶，污水桶。如用洗头车洗头时，应安装好各部件备用。

3. 操作方法之一：扣杯洗头法

（1）备物至床旁，向病人解释清楚，按需要给予便盆，根据季节关门窗，移开桌椅，将热水桶和搪瓷杯放在椅上，另一搪瓷杯扣放脸盆内，杯底部用折好的小毛巾垫好（折成 1/4 大）。

（2）病人仰卧，解开领扣，将橡皮单、大毛巾铺于枕头上，移枕头于肩下，将床头的大毛巾反折，围在病人颈部，头下放脸盆，将头部枕在扣杯上。

（3）取下发夹，梳通头发，双耳塞棉球，用纱布盖病人双眼或嘱病人闭上双眼。

（4）用水将头发湿透，再用洗 发膏（肥皂）揉搓头发，按摩头皮，然后用热水边冲边揉搓。盆内污水过多时，用右手托起病人头部，左手将扣杯放于橡皮单上，将盆内污水倒净后，将病人头部枕在扣杯上，也可利用虹吸原理将污水排出（将橡皮管放在盆内灌满污水，用止血钳拉出一端放于污水桶内，污水即自动流至污水桶。）

（5）洗毕，取出脸盆，将肩下枕头移至头部，使病人头睡在大毛巾上，取下纱布、棉球，用热毛巾擦干面部，用大毛巾轻揉头发、擦干，用梳子梳顺、散开，必要时可用电吹风吹干头发。长发者可予以编辫，清理用物，整理床单位。

（6）洗发过程中注意调节水温与室温，以免着凉。防止污水溅入眼、耳内。注意观察病情，如发现面色、脉博、呼吸异常时应停止操作。

4. 操作方法之二 洗头车洗头法

（1）将热水盛于水箱内（水箱容积 24L），按图 6-5 位置装好喷头卡子及头垫，污水管插入污水箱放水管内，检查各连接管是否漏水，关闭水截门，插上电源，待水泵起动后（水泵装在车底架上，功率 25W，流量 8 升/分），打开水截门即可使用，临时不用时只要关闭水截门，不必切断电源，并将喷头放在卡子上，以防下滑（图 6-5）

（2）洗头时可根据病情，患者取坐位或仰卧位，病人头部枕于头垫上，洗头的方法同扣杯法。

（3）洗毕，切断电源，放出污水，整理用物及床单位，擦干冼头车，放于干燥处妥善保管。

身体虚弱不宜床上洗头者，可用酒精擦洗头发除去头屑和汗酸味，并有止痒和使病人舒适的作用。

附：灭头虱与虮卵法

发现病人有头虱，应及时杀灭，若为男病人或病儿，应动员剃去头发，女病人应将头发剪短后再行灭虱（剪下的头发，应用纸包好烧毁，以预防传染病的传播）。

用物：治疗巾 2 块，橡皮单，帽子或三角巾，别针，篦子（齿内嵌少许棉花），梳子，纱布，棉球，隔离衣和灭虱药液，凡士林。

常用灭虱药液：①20%百部酊（百部 30g 浸泡于 50%酒精中 24 小时即可）。②百部煎剂（百部 30g，水 500ml 煮 30 分钟）。

操作方法：①穿隔离衣，将用物携至床旁，向病人解释后进行灭虱。②将橡皮单及治疗巾铺于枕上，小毛巾围于颈部，将另一治疗巾盖住病人肩部及被头，梳通头发后在发际一周涂凡士林，以纱布盖双眼，棉球塞住外耳道口。③将头发分为若干小股，用纱布蘸灭虱液，顺序擦头发，用帽子或三角巾严密包裹头发，取下纱布、棉球，整理消毒用物。④24 小时后打开帽子，用篦子去死虱和虮卵。⑤洗头，更换床上用物及病人衣裤，进行消毒处理。

三、皮肤护理

皮肤是抵御外界有害物质入侵的第一道屏障，长期卧床病人，由于疾病的影响，生活自理能力差，汗液中的盐分及含氮物质常存留在皮肤上，和皮脂、皮屑、灰尘、细菌结合粘液于皮肤表面，刺激皮肤使其抵抗力降低，易致各种感染，因此，应加强卧床病人的皮肤护理。，

（一）沐浴目的

1. 保持皮肤清洁、干燥、使病人舒适。

2. 促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染。

3. 观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。

（二）沐浴方法

1. 盆浴和淋浴 适用于全身情况良好的病人，怀孕 7 个月以上的孕妇禁用盆浴。

（1）用物 脸盆、肥皂、浴巾，毛巾 2 条，拖鞋，清洁衣裤。

（2）操作方法

①携带用物送病员进浴室，关闭门窗，调节室温在 22-24℃上，浴室不宜闩门，以便发生意外时及时入内。②向病人交待有关事项，如调节水温的方法，呼叫铃的应用，不宜用湿手接触电源开关，贵重物品如手表、钱包、饰物等应代为存放。③了解病人入浴时间，如时间过久应予询问，以防发生意外。若遇病人发生昏晕厥，应立即抬出，平卧、保暖，并配合医生共同处理。

（3）注意事项①饭后须过 1 小时才能进行沐浴，以免影响消化。②水温不宜太热，室温不宜太高，时间不宜过长，以免发生晕厥或烫伤等意外情况。

2. 床上擦浴法 适用于病情较重，生活不能自理的病人。

（1）用物 同盆浴，另备热水桶（水温 47-50℃，并根据年龄、季节、生活习惯增减水温），污水桶，清洁被单，50%酒精，滑石粉，小剪刀。

（2）操作方法 ①备齐用物携至床旁，作好解释，询问需要。必要时关门窗，以屏风遮挡病人。热水桶、污桶放于床旁，移开桌椅，备好脸盆、水、毛巾、肥皂。如病情许可，放平床上支架。②浴巾铺于颈前，松开领扣，先为病人洗脸、颈部。将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、鼻翼、面颊部、嘴部、耳后直至下颌及颈部。③协助病人侧卧洗双手。脱下上衣（先近侧后远侧，如有外伤则先健肢后患肢），在擦洗部们下面铺上大毛巾，按顺序先擦洗两上肢。④换热水后擦洗胸腹部，协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗颈、背部。⑤协助穿上衣，脱下裤子，更换清水及毛巾后，再依次擦洗会阴部、臀部及两下肢至踝部。⑥将病人两膝屈起，将浴巾铺于床尾，泡洗双脚，洗净擦干，协助穿裤。⑦需要时修剪指、趾甲、梳头，更换床单，骨突部位用 50%酒精按摩，防止褥疮的发生，清理用物，归还原处。

（3）注意事项①动作要轻稳、敏捷，防止受凉。②掌握用毛巾擦洗的步骤：先用涂肥皂的湿毛巾擦洗，再用湿毛巾擦净肥皂，最后用浴巾擦干，在擦洗过程中用力要适当，根据情况更换清水（水温要适宜），在腋窝及腹股沟等皮肤皱折处应擦洗干净。③注意观察病情及全身皮肤情况，如出现寒战，面色苍白、脉速等，应立即停止操作。

3. 床上沐浴法适用于夏季卧床的病人，不适用于年老体弱的患者。

（1）用物 同盆浴用物，另备塑料水槽。

（2）操作方法 将用物携至床旁，向病人作好解释。将水槽放于病人身下，然后充气，使四周挺起一槽形盆，放入 40℃左右温水，床边围屏风，协助病人脱去衣裤后沐浴。洗净后打开下端的排水孔排出污水，再塞住排水孔换水冲净后排尽污水，擦干全身，撤去水槽，更换清洁衣裤，整理床单元。此法节省人力与时间，且清洗彻底。

还有用聚乙烯塑料布制成的床上浴盆，由盆体、充气枕头，充气阀、排水阀、塑料管等组成。充气后形状为橡皮船型体积小、操作简便。

四、卧有病人床的清洁整理法

（一）卧有病人床整理法

1. 目的 使床平整、舒适，预防褥疮，保持病室的整洁美观。

2. 用物 床刷、毛巾袋套或扫床巾。为防止交叉感染，采用一床一消毒巾湿扫法。

3. 操作方法

（1）携用物至床旁，向病人解释，了解需要，酌情关门窗，移开床旁桌椅，如病情许可，放平床头及床尾支，便于彻底清扫。

（2）协助病人侧卧对侧（先移枕后移病人），松开近侧各层单，先扫净中单、橡皮单，并搭在病人身上，再从床头至床尾扫净大单上的渣屑，注意枕下及病人身下各层彻底扫净。需要时整理褥垫，最后将大单，橡皮中单，中单逐层拉平铺好，将病人移至近侧，护士转至对侧以上法逐层清扫并拉平铺好。

（3）使病人平卧，整理盖被，把棉被和被套拉平，叠成被筒，为病人盖好。取出枕头扫净、揉松后置于病人头下。

（4）支起床上支架，移回床旁桌椅，整理病床单元，保持病室中床旁桌、椅、病床放置规范化。清理用物，取下床刷上的毛巾袋套或扫床消毒巾，洗净后消毒备用。

（二）卧床病人床更换床单法

1. 目的 保持床单清洁、平整，使病人舒适。

2. 用物 大单、中单，被套（反面在外），枕套、床刷、毛巾袋套或扫床巾。

3. 操作方法

（1）卧床不起，病情允许翻身侧卧的病人。

①备物至床旁，向病人作好解释。酌情关好门窗，移开床旁桌椅，按需要协助病人排便，病情许可时，放平床上支架。清洁被服按顺序放椅上（酌情）。

②协助病人侧卧于床的对侧，枕头与病人一起移向对侧。

③松开近侧各单，将中单卷入病人身下，扫净橡皮中单搭于病人身上。再将大单卷入身下，扫净褥垫，铺清洁大单，中缝与床中线对齐，一半塞于病人身下，近侧的半幅大单自床头、床尾、中间先后展平拉紧，折成斜角塞入床垫下，放平橡皮中单，铺清洁中单，连同像皮中单一起塞入床垫下。

④协助病人仰卧于清洁单上，转至对侧松开各层单，撤出污中单系于床尾床栏当作污袋，扫净橡皮中单，拉清洁中单一起搭于病人身上，将污大单卷至床尾撤出投入污袋，扫净褥垫，依次将清洁大单、橡皮中单、中单逐层拉平铺好。

⑤协助病人仰卧，撤除污被套（解开被套端带子，将尾端拉向被头在棉胎下拉下，不翻转，以免身体接触棉胎），将清洁被套铺在棉胎上，封口端与被头平齐，从床尾端向床头被头翻转拉平，同时撤出污被套，系被尾带子，叠成被筒为病人盖好。

⑥一手托起病人头部，另一手迅速取出枕头，取下污枕套，扫净枕芯，换清洁枕套，置于病人头下。

⑦一手托起病人取舒适卧位，移回床旁桌椅，清理用物，归还原处。

（2）不能翻身侧卧病人的更单法。

①备物至床旁，向病人作好解释。酌情关好门窗，移开床旁椅，按需要协助病人排便。病情许可时，放平床上支架。清洁被服按顺序放椅上（酌情）。

②一手托起病人头部，另一手取出枕头，放于床尾椅上，松开大单、中单、橡皮中单，横卷成筒式，将污大单卷至肩下。

③将清洁大单横卷成筒状铺床头，中线对齐，铺好床头大单，然后抬起病人上半身，将各层污单从床头卷至病人臀下，同时将清洁大单拉至臀部。

④放下病人上半身，抬起臀部，迅速撤出各层污单，将清洁大单拉至床尾，拉平铺好。

⑤先铺好一侧清洁中单及橡皮中单，余下半幅塞于病人身下，转至对侧以同法铺好。

⑥更换被套、枕套等同上法。

4. 注意事项

（1）动作敏捷轻稳，不过多翻动和暴露病人，以免疲劳及受凉。

（2）注意观察病情及病人的皮肤有无异常改变，带引流管的病人要防止管子扭曲受压或脱落。

（3）更单中应运用人体力学原理，可以节省力和时间，提高工作效率。

另有一种简便的更换床单法，是将干净床单的一边与脏床单的一边对齐，用三个别针固定，然后轻轻抬起病人，在一侧撤出脏床单，干净床单随之代替。

五、晨晚间护理

根据病情需要，为危重、昏迷、瘫痪、高热、大手术后或年老体弱的病人，于晨间及晚间所进行的生活护理，称为晨晚间护理。轻病人的晨晚间护理，可在护士指导与必要的协助下进行。

（一）晨间护理

1. 目的

（1）使病人清洁舒适，预防褥疮及肺炎等并发症，保持病室的整洁。

（2）观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据。

（3）进行心理护理及卫生宣传。

2. 用物 护理车上备梳洗用具，口腔护理，褥疮护理的用物，床刷，消毒的毛巾袋或扫床巾（一床一巾），清洁衣裤，床单等。

3. 操作方法

（1）备齐用物携至床旁，酌情关门窗，遮挡病人，协助排便，留取标本，更换引流瓶。

（2）放平床上支架，进行口腔护理，洗脸，洗手，帮助病人梳头。

（3）协助病人翻身，检查皮肤受压情况，擦洗背部后，用 50%酒精或红花油按摩骨突处，为病人叩背，用空心掌从肩胛下角向上拍打，使粘性分泌物顺利排出。

（4）整理病床，可酌情更换床单及衣裤，注意观察病情，整理床单位，协助进早餐，记录输入排出量。

（二）晚间护理

1. 目的 使病人清洁、舒适、易于入睡。

2. 用物 同晨间护理

3. 操作方法

（1）备齐用物携至床旁，协助病人漱口（口腔护理），洗脸，洗手。擦洗背臀，热水泡脚，为女病人清洁会阴部。

（2）进行预防褥疮的护理，整理床单位，必要时协助排便，挂好蚊帐，将便器放于易取处，用物归位，做好护理记录。

附：协助病人使用便器法

当病人不能去厕所排便，需在床上排尿、排便时，正确使用便器，对方便病人生活与舒适安全起着重要作用。

（一）便盆 便盆有搪瓷、塑料和金属三种，使用方法如下：

1. 便器必须清洁，气候寒冷时应先用热水冲洗（使之温热，盆内留少量水，使大便后易清洗，并可减少气味），将便盆外面擦干，携至床旁备用。

2. 协助病人脱裤，能配合的病人，嘱其抬起背部，屈膝，双脚向下蹬在床上，同时抬起臀部，护士一手抬起病人臀部，另一手将便盆置于臀下。如病人不能配合，应先将病人转向一侧，把便盆对着病人臀部，护士一手紧按便盆，另一手帮助病人向回转身至便盆上。病情允许时，可抬床头，以减少病人背部之疲劳。

3. 女病人可用手纸折成长方形，放于耻骨联合上方，以防尿液溅出污染被褥。给男病人递便盆时，应同时递给尿壶，禁用掉瓷便盆，以免损伤病人的皮肤。

4. 将手纸及信号灯开关放在近旁易取处，护士可离开在门外等候片刻。

5. 大便完毕，放平床头，嘱病人双脚蹬床，抬起臀部，擦净、取出便盆。协助病人穿裤，整理病床。必要时需观察排泄物性状、颜色、量及异常情况，留取标本送验，做好记录。

6. 及时倒掉排泄物，用冷水洗净便器（热水清洗，可使蛋白质凝固，不易洗净便器），放回原处，协助病人洗手，开窗通风。

（二）尿壶 尿壶有搪瓷和塑料二种 专为卧床男病人准备（女病人可用广口女式尿壶），使用方法如下：

1. 能自行排尿者，向其交待使用方法，取出尿壶时，要将壶颈向上倾斜，以防尿液溅出污染床单。

2. 排尿后根据需要观察尿液情况，测量尿量，并记录在记录单上。使用后的尿壶处理与便盆相同。

3. 对尿失禁病人，每 2-3 小时递送便器一次，帮助病人有意识地控制或引起排尿，并指导病人作会阴部肌肉锻炼，每日数次使其收缩及放松，以增强尿道括约肌收缩功能。

4. 对未插留置导尿管的病人，采用合适的接尿器。如男病人可置便器于外阴部接尿，或采用阴茎套连接尿管引流至袋中，也可用一次性塑料袋接尿。女病人可采用橡胶奶头开口端固定于尿道口处，连接尿管将尿引流入贮水袋中。对此类病人每日应清洁、消毒外阴部每日更换接尿管。

第二节 褥疮的预防及处理

褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡。

预防褥疮是临床护理中的一项重要工作。应经常对危重和长期卧床的病人进行认真细致的护理。严格交接班，以有效的方法预防和杜绝褥疮的发生。一旦发生褥疮，不仅给病人带来痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起败血症而危及生命。

一、褥疮发生的原因

1. 局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。

2. 皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物、衣服不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用脱漆便器等，可导致皮肤角质层受损。抵抗力降低。

3. 使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍。

4. 全身营养不良或局部组织供血不足和防病能力降低，都易导致褥疮的发生，如长期发热及恶病质等病人。

二、褥疮的易发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎体隆重突处、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝，足跟部等处。俯卧时还可发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部等处易发部位与病人卧位有关。

三、褥疮的预防

控制褥疮发生的关键是预防，措施落实即可避免褥疮的发生，减少病人的痛苦，提高疗效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

（一）避免局部组织长期受压

1. 经常更换体位 使骨骼突出部位交替地减轻压迫。实验证明，毛细血管压如超过 2.13kPa（16mmHg），即可阻断毛细管对组织的灌流 超过 2.67kP（20mmHg），持续 2-34 小时即可引起褥疮。因此，应鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每 2-3 小时翻身一次，最长时间不超过 4 小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。

2. 保护骨隆突处和支持身体空隙。病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海棉垫，酌情在骨隆突处和易受压部位垫橡胶气圈、棉圈、水袋（图 6-10、6-11、6-12），使受压部位悬空，必要时可用护架（图 6-13）抬高被毯。以避免局部受压。使用气圈时，应充气 1/2-2/3 满度，套上布套，布套应平整无折，气门向下放于两腿之间，以免压迫局部组织。水肿和肥胖者不宜使用气圈。因局部压力重，用气圈反而影响血液循环，妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。可选其它支持物。有条件时，可使用喷气式气垫（图 6-14），其结构分气垫与气泵两部分，中间由导管相连。气垫经气泵充气后，支撑病人身体，可分散体重，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍。使用时打开电源 15 分钟后，气垫膨胀，气垫表面有许多小孔，能自动喷出微风，使病人身体周围的床铺温度下降，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。另外，也可使用交替充气式床垫、水褥、翻身床等。

3. 使用石膏、夹板或其他矫表器械者，衬垫应松紧适度（松则易移动，起不到固定作用。则影响血液循环）尤其要注意骨骼突起部位垫，应仔细观察局部和肢端皮湿的变化情况重视病人的主诉，经予及时调整。

（二）避免局部受刺激

1. 保持床铺清洁、平整、无皱折，干燥、无碎屑。

2. 有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡皮单上。

3. 使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。

（三）促进血液循环

经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用 50%酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。

1. 手法按摩

（1）全背按摩 协助病人俯卧或侧卧，露出背部，先以热水进行擦洗，再将药液少许倒入手掌内作按摩。按摩者斜站病人右侧，左腿弯曲在前，右腿伸直在后，从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩（力量要足够刺激肌肉组织）。至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，此时左腿伸直，右腿弯曲，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第 5 颈椎处。

（2）局部按摩 蘸少许 50%酒精，以手掌大小鱼际肌部分紧贴皮肤，作压力均匀的向心方向按摩，由轻到重，由重到轻，每次 3-5 分钟，如局部已出现褥疮的早期症状，按摩时不要在该处加重压力，可用拇指指腹以环形状动作由近褥疮处向外按摩。

2. 电动按摩器按摩 电动按摩器是依靠电磁作用，引导治疗器按摩头振动，以代替各种手法按摩。操作者持按摩器，根据不同部位，选择适用的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。

（四）改善营养状况

长期卧床或病重者，应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。

四、褥疮的分期及处理

根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为三期：

（一）淤血红润期

局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。

此期应采取积极措施，防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。

（二）炎性浸润期

如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

护理重点是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以 2%碘酒或用红外线照射，每次 15 分钟，保持创面干燥。

（三）溃疡期

静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。

此时应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。

1. 药物治疗

（1）碘酊 具有使组织脱水促进创面干燥、软化硬结构的作用。将碘酊涂于创面，加烤灯照射 10 分钟（或电吹风吹干），每日 2 次。

（2）多抗甲素 它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能，促进创面组织修复。对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射 20 分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射 10 分钟，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，对渗出液多者，每日换药 3 次。

（3）灭滴灵 对杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射 20 分钟，每日 3-4 次。

2. 物理疗法

（1）鸡蛋内膜覆盖 新鲜鸡蛋内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀灭活体，起消炎、杀菌的作用。将鸡蛋内膜平整紧贴于创面上，加红外线灯照射 10 分钟，每日更换 1 次。

（2）白糖覆盖 在高渗环境下可破坏细菌生长，减轻伤口水肿，有利于肉芽生长，促进伤口愈合。清创后，将食用白糖散于创面上，用无菌纱布敷盖。

（3）氧疗 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为 5-6L/分钟，每次 15 分钟，每日 2 次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放 75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。

3. 中药 将桉树叶制成的烧伤粉，用生理盐水调成糊状，加地塞米松 5mg 涂于褥疮创面，每日 2 次。

4. 外科手术 对大面积、深达骨质的褥疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮，因战伤病人失血多，机体抵抗力差，褥疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。

五、节力翻身法

（一）目的

使病人安全、舒适，预防并发症。适用于不能自理的病人。

（二）操作方法

要领：托重心、用合力，不抓不捏找空隙：防撞碰、不擦皮，既轻又稳亦省力。

1. 一人节力翻身法（平卧翻左侧卧位）

（1）护士立于病人右侧，两腿距离 10-15cm 以维持平衡，重心恒定。将病人左右手交叉置腹部。

（2）移上身（上身重心在肩背部）。右手将病人右肩稍托起，左手伸入肩部，用手掌及手指扶托颈项部；右手移至对侧左肩背部用合力抬起病人上身移向近侧。

（3）移下身（下身重心在臀部）。左手伸入病人腘窝，右手扶于足背，屈膝双下肢；右手沿腿下伸入达尾骶部，左手移至对侧左臀部用合力抬起病人下身移向近侧。

（4）调整体位。左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，抬起病人右腿，拉平裤子，托膝使病人屈髋膝置于床旁；抬左腿拉平裤子放于床中。平整衣服，以软垫支持病人背部和双腿，取舒适卧位。

侧卧翻平卧，护士立于病人左侧，步骤同上，两手动作相互调整。

2. 两人节力翻身法（平卧翻侧卧位）对于身体胖重且不能活动者，如截瘫、偏瘫、昏迷等病人则宜采用两人协助翻身。

两位护士站在病床的同侧，一个托病人两手放于腹部，托其颈肩和腰部，另一人托臀和腘窝部，两人同时将病人抬起移向床缘，分别扶托肩、背、腰、膝部位，轻推，使病人转向对侧。

对有导管者，应先将导管安置妥当，翻身后检查导管，保持通畅。严重烧伤者可采用翻身床。颈椎和颅骨牵引者，须使头、颈、躯干保持在同一水平翻动。

第三节 病人的卧位与安全护理

一、病人的卧位

卧位是病人卧床的姿势。卧位与论断、治疗和护理有密切的关系，正确的卧位对减轻症状、治疗疾病、预防并发症均起到良好的作用。

（一）卧位的性质

1. 主动卧位 病人在床上自己采取最舒适的卧位。

2. 被动卧位 病人自身无力变换卧位者，如意识丧失或极度衰弱的病人，必须由护士帮助更换卧位。

3. 被迫卧位 由于疾病的影响或治疗的需要所采取被迫的卧位。

（二）常用的几种卧位

1. 仰卧位

（1）去枕仰卧位 病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，双腿伸直，将枕横立置于床头。适用于昏迷或全麻未清醒病员，可防止呕吐物流入气管而引起窒息及吸入性肺炎等并发症；用于脊椎麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可预防脑压减低而引起的头痛。

（2）休克卧位 抬高头胸部约 10 度-20 度，抬高下肢约 20 度-30 度，适用于休克病人。抬高头胸部，有利于呼吸；抬高下肢，有利于静脉血回流。

（3）屈膝仰卧法 病人采取自然仰卧，头下垫一枕头，两臂放在身体两侧，双腿曲屈，使腹肌放松，适用于胸腹部检查。

2. 侧卧位 病人侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲；必要时两膝之间、背后、胸腹前可放置一软枕。

用于灌肠、肛门检查。侧卧与平卧交替可预防褥疮。

3. 半坐卧位 病人卧床上，以髋关节为轴心，上半身抬高与床的水平成 40 度-50 度角（自动床、半自动床、或手摇床），再摇起膝下支架。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。若无摇床可在床头垫褥下放一靠背架，将病人上半身抬高，下肢屈膝，用中单包裹膝枕垫在膝下将两端带子固定于床两侧，以免病人下滑，放平时应先放平下肢，再放平床头。

半坐卧位适用于以下情况：

（1）用于心肺疾患所引起的呼吸困难的疾病。由于重力作用，部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，可使静脉回流量减少，从而减轻肺部瘀血和心脏负担；半坐卧位可使膈肌位置下降，有利于呼吸肌的活动，能增加肺活量，有利于气体交换，改善呼吸困难。

（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人，采取半坐卧位，可使腹腔渗出物流入盆腔、促使感染局限化。因盆腔腹膜抗感染性能较强而吸收性能较差，半坐卧位可减少炎症的扩散和毒素的吸收，减轻中毒反应，同时又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

（3）腹部手术后，采取半坐卧位能减轻腹部伤口缝合处的张力，避免疼痛，有利伤口愈合。

（4）端坐位 病人坐在床上，身体稍向前倾，床上放一小桌，桌上垫软枕，病员可伏桌休息，并用床头支架或靠背架抬高床头，使病人的背部也能向后依靠。

5. 俯卧位 病人俯卧，头转向一侧两臂屈曲，放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕。适用于腰背部检查及某些手术后病人。

6. 头低脚高法 病人仰卧，头侧向一侧，将枕头横立于床头，以防碰伤头部，床尾用木墩或其它支托物垫高 15-30cm，适用于某些疾病的治疗和检查，以及下肢牵引、体位引流、产妇胎膜早破，防止脐带脱出（图 6-26）

7. 头高脚低位 病人仰卧，床头用木墩或其他支托物垫高 15-30cm 或视病情而定，用于减轻颅内压，或作颅骨牵引时作为反牵引力。

8. 膝胸卧法 病人跪姿，两小腿平放床上，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸及膝部紧贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈放于头的两侧。适用于肛门、直肠、乙状镜检查及治疗、矫正胎儿臀位及子宫后倾。

9. 截石位 病人仰卧于检查台上，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸部或身体两侧。常用于会阴、肛门部位的检查治疗或手术，分娩时也取此位。

二、病人的安全护理

对烦躁不安、高热、谵妄、昏迷及危重病人，要防止发生坠床、撞伤、抓伤等意外，必须及时、正确地应用保护具，以确保安全。

床档的应用 临床上有用帆布、木质或金属制成的床档，使用时须两侧 同时使用，一侧靠墙的可在外侧放置床档，床头及床尾用布带固定好，在进行治疗和护理时，可解开带子，操作完毕即将床档固定好。为便于护理操作，床档中间可安装活动门，使用时打开，用毕即关好活动门，使意识不清的患者或患儿的活动限制在床档范围内。

带床档的新式病床，不用时将床档插于床尾，使用时可插入两边床沿。多功能床档附加一木桌，以便病人在床上进餐，必要时还可插入患者的背部，作体外心脏挤压时使用，也可按需要升降。

2. 约束带的应用 需限制病人肢体活动时使用约束带，常用于固定手腕和踝部，防止发生意外。

（1）宽绷带约束 先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外稍拉紧，使不脱出（以不影响肢体血循环为度），然后将带子固定于床缘上。

（2）筒式约束带 需限制病人坐起时可用筒式约束带固定。筒式约束带用布制成，宽 8cm 长 12cm. 操作时，将患者两侧肩部套进袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带子在胸前打结固定，将下面两条较宽的长带系于床头。

（3）膝部约束带 常用于固定膝部，限制患者下肢活动。膝部约束带宽 10cm 长 280cm，用布制成。操作时，两膝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各缚住一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘。

（4）尼龙搭扣约束带 操作简便、安全，便于洗涤和消毒，可以反复使用，临床已广泛应用。可用于固定手腕、上臂、踝部、膝部。约束带由尼龙搭扣和宽布带构成，操作时，将约束带置于关节处，被约束部位衬棉垫，松紧度要适宜，对合尼龙搭扣后将带子系于床缘。。若无上述特制的约束带时，可用大单代替，固定双肩和膝关节。

（5）使用约束带的注意事项

①用前应先向病人及家属解释清楚，可用可不用时应尽量不用。

②保护性制动措施，只宜短期应用，同时须注意病人的卧位舒适，要经常更换体位。

③被约束的部位，应放衬垫，约束带的松紧要适宜，并定时放松，按摩局部以促进血液循环。

④约束时应将病人的肢体置于功能位置。

3. 支被架的使用主要用于病人的肢体瘫痪时，防止盖被压迫肢体而造成不适和足下垂等，也可用于灼伤病人使用暴露疗法时有助保暖。

第七章 病人营养与饮食护理

营养是指机体摄取、消化、吸收和利用食物中的营养物质以维持生命活动的综合过程。合理的营养能够保证人体正常发育，维持生命与健康，提高机体的抵抗力和免疫能力，适应各种环境条件下的机体需要，对疾病的预防和治疗起着重要作用。而对于医院的病人来说，由于疾病原因各异，病情轻重不同，病人的消化吸收功能有别于正常人，所以必须按不同病情和治疗需要供给不同的饮食，做到既符合病情需要，又满足机体康复对营养的要求以及符合食品卫生条件，这是病人营养与饮食管理的目标。

第一节 概述

一、人体的营养需要

人体为了维持生命与健康，保证正常的生长发育和从事劳动，每天必须从食物中获得营养物质。这些食物中能够被人体消化、吸收和利用的有机和无机物质称为营养素。营养素可分为碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、维生素和水等六类。这些营养素在体内的主要功用是供给能量，构成及修补组织，调节生理功能。人体对能量和营养素的数量和质量都有一定要求，许多国家对膳食中的营养素供给量都订有标准，即推荐的膳食供给量（RDA）。我国也订有膳食供给量标准。

现简单介绍正常人的营养需要

（一）热能

人体为维持生命活动和从事劳动，每天必须从食物中获得能量，以满足机体需要，人体热能的需要是与其热能的消耗相一致的，即：能量的需要=基础代谢+体力活动+食物特殊动力作用的能量消耗。对处在正常生长发育阶段的儿童，还要增加生长发育所需要的能量。成年男子 18-40 岁（体重 60k g），需能量 10.0MJ-16.7MJ/d；成年女子 18-40 岁（体重 53kg）需 9.24MJ-13.41MJ/d. 在一日总热能摄入中，碳水化合物宜占 60%-70%，脂肪宜占 17%-25%，蛋白质宜占 12%-14%。

（二）碳水化合物

膳食中碳水化合物的供给量，主要决定于饮食习惯、生产生活水平和劳动强度。一般以占总热能的 65%-75%为宜。膳食中碳水化合物的主要来源是谷类和根茎类食品，如各种粮食和薯类。蔬菜和水果除含少量单糖处，是纤维素和果胶的主要来源。

（三）蛋白质

蛋白质宜占总能量的 10%-14%。蛋白质供给量成人大约每人每日每千克体重为 1g. 我国膳食以植物为主，蛋白质质量稍差，故定为 1.2g 上下。蛋白质的主要来源是肉类，蛋类和豆类。在膳食调配中，应注意发挥蛋白质的互补作用，可遵循三个原则搭配食物。其一是食物的生物学种属愈远愈好，其二是搭配的种类愈多愈好；其三是同时食用。

其主要生理功用为：①构成和修补身体组织；②调节生理功能；③构成有特殊生理功用的物质，如酶、激素、抗体等；④供给热能，但不甚经济。

（四）脂肪

脂肪的供给量易受饮食习惯、季节和气候的影响，变动范围较大。一般占总热能的 17%-25%，不宜超过 30%，以避免油脂食入过多。我国成年人每天摄取 50g 的脂肪就可以基本满足生理需要。其主要来源是各种植物油及炼过的动物脂肪。

其主要生理功用为：①提供必需脂肪酸；②携带脂溶性维生素类物质；③为机体提供高深度的热能和必要的热能储备；④使膳食具有饱腹感；⑤增加食物的风味和保护蔬菜等食物中的维生素等物质，免于与氧接触而氧化。

（五）无机盐

已知存在于生物体内的元素有几十种，除碳、氢、氧、氮外，其余各种元素，统称为无机盐。在体内含量较多的，如钙、镁、钾、钠、磷、氯、硫等，称为常量元素：铁、铜、碘、锌、锰、钴等在体内含量极少，甚至只有痕量，称为微量元素。无机盐在食物中分布很广，一般都能满足机体需要。比较容易缺乏的无机元素有钙、铁和碘，特别是对正在生长发育的儿童、青少年、孕妇和乳母，钙、铁、和碘的缺乏较为常见。

其主要生理功用为：①构成机体组织，如钙、磷、镁、是骨骼和牙齿的重要成分，磷、硫是构成组织蛋白的成分；②无机盐与蛋白质协同、维持组织细胞的渗透压；③酸性、碱性无机离子的适当配合，加上重碳酸盐和蛋白质的缓冲作用，维持着体液的酸碱平衡；④各种无机离子，特别是保持一定比例的钾、钠、钙、镁等离子是维持神经肌肉兴奋和细胞膜通透性的必要条件；⑤无机元素是机体某些具有特殊生理功能的重要物质成分，如血红蛋白和细胞色素酶系中的铁，甲状腺激素中的和谷胱甘肽过氧化物酶中的硒；⑥无机离子是很多酶系的激活剂或组成成分，如盐酸对胃蛋白酶元、氯离子对唾液淀粉酶等。

（六）维生素

维生素是人体所必须的一类有机营养素。根据溶解性，维生素可为二大类；其一是脂溶性维生素，如维生素 A、D、E、K 等；其二是水溶性维生素如维生素 B2、B6、B12、C 等。由于体内不能合成或合成量不足，虽然需要量很少，但必须由食物供给。其主要功用是调节生理功能，已知许多维生素参与辅酶的组成，在物质代谢中起重要作用。当膳食中长期缺乏某种维生素，最初表现为组织中维生素的储备量下降，继则出现生化缺陷和生理功能异常，进而引起组织学上的缺陷，最后出现各种临床症状。

（七）水

水是人体构成的重要成分，占体重的 60%-70%。

二、营养治疗的重要性

营养治疗是现代综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，营养治疗是根据疾病的病理生理特点，给予病人制订各种不同的膳食配方，以达至辅助治疗及辅助诊断的目的，藉以增强机体的抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏。

合理的营养饮食，不仅饮食中所含的营养成分齐全，配比恰当，色、香、味、形美观，且可增进病人的食欲，对病人在恢复健康中起到药物所起不到的作用。因此，利用营养治疗可达到以下目的：

（一）调整营养需要。依疾病治疗需要，利用营养素的补充或减少以达到辅助治疗作用。

（二）减轻体内某一脏器负荷，以利疾病的治疗。

（三）控制营养成分的摄入以达到控制疾病发展的目的。

（四）利用营养食品的选择应用和烹调方法来改变食物的性质，以利于疾病的治愈。

（五）供给特种治疗需要。

（六）利用试验膳食可辅助临床诊断

三、营养治疗的基本原则

（一）膳食的配制

必须符合营养要求和治疗原则，以及食品卫生条件。全日膳食的分配比例要恰当，早餐占全日总热量 25%-30%，午餐 40%-50%，晚餐 30%-35%为宜。两餐间隔 4-5 小时。

（二）烹调方法

必须使饭、菜的色、香、味、形做到美味可口。品种宜多样化，能使食物促进食欲，有助消化吸收，注意季节的变换，夏季饭菜应清淡爽口，避免过于油腻，冬季饭菜以稍浓厚为宜。

（三）治疗膳食的要求

既要达到符合营养治疗原则，也不可忽视维持机体营养的需要。作好膳食指导，使患者自觉地配合营养治疗。

（五）特殊情况下的膳食要求

凡因治疗或检查需要严格控制热能时，饮食要称重，并嘱患者卧床休息，减少活动，避免发生低血糖等。

第二节 医院膳食

医院的膳食种类很多，通常可分三大类，即基本膳食、治疗膳食、和试验膳食。

一、基本膳食 基本膳食详见表 7-1

二、治疗膳食

治疗膳食详见表 7-2

表 7-2 医院治疗膳食

* 要素饮食又称要素膳，它是一种含有人体必需的各种营养素，不需消化或轻微水解即可在小肠上端吸收的无渣膳食，通常状态为干粉状。应用时加水稀释即可，供口服或管饲的方法使用。

三、试验膳食

（一）潜血试验膳食该膳食用于配合大便潜血试验，以了解消化道出血情况。

试验前 3 天禁食肉类、动物血、蛋黄、含铁剂药物及大量绿色蔬菜。可食蛋白、豆制品、菜花、面条、马铃薯等。

（二）甲状腺摄碘 131 试验膳食 适用于甲状腺摄碘 131 测定及碘 131 治疗甲亢的病人。

检查或治疗前 1 个月，忌用海带、紫菜、海藻等含碘食物。

（三）内生肌酐清除率试验膳食该膳食用于测定肾小球的滤过功能的病人。

检查前 3 天均素食，禁食肉类、鱼类、鸡类等食物。试验期间不要饮茶和咖啡。

（四）胆囊造影试验膳食该膳食用于慢性胆囊炎、胆石症，怀疑有胆囊疾病者，配合检查胆囊及胆管功能。

方法如下：

1．造影前一天行餐进高脂肪、高蛋白膳食，使胆汁排空。通常脂肪量不低于 50, 临床上常用 50g 左右的油煎荷包蛋 2 只。

2．造影前一晚，进纯碳水化合物少渣饮食，目的是减少胆汁分泌。可选用粥、藕粉、面包、馒头、果酱、果汁等。

3．造影当日免早餐，定时拍片，观察胆囊的显影情况。如果显影满意可让病人进食上述的高脂肪、高蛋白膳食，拍片观察胆囊的收缩情况。

第三节 病人的膳食管理及护理

一、护士在膳食管理中的作用

对病人进行膳食管理是成功地实施整体护理计划的重要一环，护士在工作应了解患者的饮食习惯，结合病情对患者的饮食及营养需要做出评估；尊重患者对膳食的选择，特别要尊重、关注少数民族的饮食习惯和风俗。饮食护理贯穿于教与学的过程。护士要向患者讲解饮食与人体健康、疾病痊愈的关系。让患者理解治疗、试验膳食的必要性和重要性，使其能愉快地接受。积极配合。

二、影响消化吸收的几个因素

（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激消化液的分泌，增进食欲。因此，只要不违反医疗原则，尽量照顾病员的口味，调换食物的种类及烹调方法，做到食物多样化，色、香味俱全。

（二）病人的情绪 强烈的情绪，可抑制消化机能，如兴奋、忧虑、恐惧、疼痛等。医务人员应以满腔热情对待病员，消除其顾虑，解除心理压力，使病员以愉快的情绪进食。

（三）进食时的环境 病室清洁，空气流通，湿度适宜，无臭味，食具清洁，均可提高病员的食欲和增强消化机能。反之，污秽的环境，过高或过低的气温，不洁的食具均会影响病员的食欲，影响消化和吸收。

（四）进食的规律，无规律的进食会使消化机能失调。病区必须建立有规律的饮食制度，以利于食物的消化和吸收，一日三次餐是我国人民的饮食习惯，但流质饮食因每次量少且在胃内停留时间短，故进餐的次数应适当增多。

三、病人的膳食管理

患者入院后，由医生开出膳食医嘱，护士填写患者入院膳食通知单送交营养室。当患者因病情需要更改膳食、术前需要禁食或出院不再需要膳食时，应由医生及时开出医嘱，护士按医嘱填写更改或停止膳食通知单送交营养室。护士还应根据膳食医嘱的开出和更改写在病区膳食单上，作为分发膳食的依据。对需禁食者应告知原因，以取得配合, 在病床上挂标记并作交班。为了合理地安排病员进食，应根据病情做好以下工作。

（一）进食前

1．环境的准备 进餐前注意病室卫生，清除一切污物，停止一切不必要的治疗和检查，保持安静清洁的环境，同时备好清洁的餐具，如安排在病区餐室进餐。要除去不良气味，不良的视觉映象，安排一个可以相互交流的轻松环境，使患者充分享受到集体进食的乐趣。

2．病员的准备 对卧床病人按需要给予便器，用后撤去，协助洗手，扶助老弱病员坐起或用床上小桌。

3．工作人员 衣帽应整洁，戴好口罩，操作前洗净双手。根据膳食单上的膳食种类配发，掌握当日需要禁食或限量以及延迟进食等要求，防止差错。检查探视者带来的食物是否符合该病人的治疗原则。

（二）进食时

1．护士应督促和协助配餐员，及时将热饭菜正确地送给每位患者，餐具要清洁，并放在患者易取到的位置。

2．护士要巡视观察患者的进餐情况，鼓励患者进食，检查督促治疗膳食和试验膳食的落实情况并观察效果，征求患者意见，与医生、营养室保持密切联系。

3．对不能自行进食者应耐心喂食，注意速度适中，湿度适宜。

喂食方法①用餐巾或病人的干毛巾围在病人颌下以保持衣被清洁。②协助病人取舒适的卧位，头偏向护士一侧。③喂食时要耐心，每匙量不可过多，待完全咽下后再喂第二口，食温有玻璃吸管，使用后必须冲洗干净，防止细菌污染，以备再用。

喂水方法：协助饮水或进流质膳食，可用饮水管让病人吸吮，采用一次塑料管为宜，若用玻璃吸管，使用后必须冲洗干净，防止细菌污染，以备再用。

（三）进食后

协助患者漱口或做口腔护理，除去餐巾，清理餐具，整理床单位，根据需要做好记录。

四、病人的膳食指导

1．定期进行营养饮食卫生的宣传指导，使病人了解良好的饮食习惯、合理的营养与人体健康的密切关系，改善不良的饮食习惯，维护合理营养。

2．安排食谱时 可向病人介绍食物中所含的各种营养素及其含量，以及有关营养素的生理功能，并根据其生理状况和疾病治疗对营养的需求，共同制定食谱，选择食物。

3．出院时进行饮食指导，病人出院后仍需继续进行营养治疗者，应向患者及家属交待出院后的饮食注意事项。纠正不正确的营养观念，例如有些人在选择食物时以物价的高低作为衡量的标准，认为只有价高的食品才是营养品，不惜以高价购买食用燕窝、鱼翅等，认为这是上好的营养佳品，其实不然，就拿鱼翅来说，它所含的蛋白质中缺少色氨酸，是一种不完全蛋白质；而廉价的黄豆及其制品却含有人体所需要的各种氨基酸，它与肉、蛋类相比也不逊色。因此，出院时应与病人共同制定康复饮食计划，根据合理营养的原则，要求经济、合理、有效地选择食物。

附：完全胃肠外营养

当病人完全不能从胃肠道进食而由静脉途径获得每日所需的全部营养物质的胃肠外营养时，称为完全胃肠外营养或全静脉营养（简称 TPN）。

（一）适应症

1．胃肠道功能不良、肠瘘（尤其是高位高流量）、短肠综合征、克隆病、溃疡性结肠炎、严重腹部创伤、腹膜炎、麻痹性肠梗阻等。

2．超高代谢状态、严重创伤、广泛烧伤。

3．患其它各种病症时对病人的营养补充，如肿瘤、营养不良病人的术前准备和术后支持等。

（二）营养液的选择和配制原则

营养液必须含有全部人体所需的营养物质即水分、能量（碳水化合物和脂肪乳剂）、氨基酸、离子成分、维生素。配制原则如下：

1．配制必须严格遵守无菌技术操作。

2．所有的营养液必须当日制备，现配现用。

3．每日用量由药剂师在药房混合后装袋或在配药室内将葡萄糖和氨基酸溶液按定量在密封输液瓶内混合，再加入适量电解质、微量元素、维生素等，以上操作要求在层流通风橱内进行。

4．制备好的营养液如不立即使用应放 4℃冰箱内。

（三）灌注部位 一般成人使用经皮肤进入锁骨下静脉，也可经皮肤从周围静脉插入长的导管至上腔静脉，婴儿则使用颈外静脉。

（四）并发症及预防 可能出现的并发症有：感染、栓塞（血栓、气栓）、代谢性骨病、氨基酸水平异常，肝功能低下等。

预防措施有：严格无菌操作：做好皮肤准备；给小剂量肝素防血栓形成，做好心理护理；定期血液监测等。

复习思考题

1. 营养、营养素的定义是什么？人体所需的营养素有哪些？

2. 蛋白质、脂肪、碳水化合物分别有哪些生理功能？每日供给量多少？

3. 营养治疗的定义、目的、基本原则是什么？

4. 医院基本饮食分哪几类？半流质饮食适用哪些病人？流质饮食为何不宜长期使用？

5. 低脂饮食适用于哪些病人？每日脂肪用量和质量要求如何？

6. 隐血试验前 胆囊造影试验时对饮食有何要求？

7. 什么是要素饮食？它适用于哪些病人？

8. 病人进食前、时、后应如何护理？

9. 病人出院时护士应怎样进行饮食指导？

10. 完全胃肠外营养的配制原则和并发症是什么？

第八章 体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量

体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。因此，监测并及时正确地记录生命体征，为临床正确诊断、及时治疗及护理提供第一手资料和依据，是护理工作的重要任务。

第一节 体温的观察及测量

一、正常体温的观察及生理性变化

人体内部的温度称体温。保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。体温是物质代谢的产物。三大营养物质在氧化过程中释放的能量，其中 50%左右的能量变为体热以维持体温，并以热能的形式不断散发于体外；另有 45%的能量转移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸键中，供机体利用。机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。这就是产生体温的由来。

正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。

（一）正常体温 机体深部的体温较为恒定和均匀，称深部体温；而体表的温度受多种因素影响，变化和差异较大，称表层温度。临床上所指的体温是指平均深部温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。正常值：口腔舌下温度为 37℃（范围 36.2-37.2℃），直肠温度 37.5℃（比口腔温度高(0.3-0.5℃). 所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个温度范围。

（二）生理性变化体温并不是固定不变的，可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪的变化等因素而有所波动，但这种改变经常在正常范围内。

1．性别因素一般女性较男性稍高，女性在月经前期和妊娠早期轻度升高，排卵期较低，这种波动主要与孕激素分泌周期有关。

2．年龄因素新生儿体温易受外界温度的影响而发生变化。因为新生儿中枢神经系统发育尚未完善，皮肤汗腺发育又不完全，从而体温调节功能较差，容易波动。儿童代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于代谢率低，故体温偏低。

3．昼夜因素 一般清晨 2-6 时体温最低，下 4-8 时体温最高，其变动范围约在 0.5-1℃之间。这种昼夜有规律的波动，是由于人们长期的生活方式如活动、代谢、血液循环等相应的周期性变化所形成的。而长期从事夜间工作者，周期性波动则出现夜间体温升高，日间体温下降的情况。

4．情绪与运动情绪激动时交感神经兴奋，运动时骨骼肌收缩，均可使体温略有升高。

此外，外界气温的变化，进食等均可使体温产生波动。

二、异常体温的观察和护理

疾病、药物与其它因素（高热或寒冷环境），使体温调节中枢功能受损时，产热和散热的平衡关系发生变化，出现异常体温。体温过高或过低都是异常现象。

（一）发热

病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。由于致热源直接作用于体温调节中枢，使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗。引起重要器官功能发生障碍。

1．引起发热的原因

（1）感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。

（2）非感染性发热 中枢性发热，体温调节中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应）；内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。

2．发热程度的划分（以口腔温度为计）

（1）低热 体温 37.5-37.9℃。如结核病，风湿热。

（2）中等热 体温 38-38.9℃。如一般性感染性疾病

（3）高热 体温 39-40.9，如急性感染疾病。

（4）超高热 体温℃41 以上，如中暑

3．发热的过程

（1）体温上升期 其特点为产热大于散热。临床表现病人自感畏寒、无汗、皮肤苍白。由于皮肤血管收缩，皮温下降所致。此期时间长短因素而异，有的几小时体温就上升到最高点，如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等；也有在数日内上升到最高点，如伤寒疾病等。

（2）高热持续期 其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。病人表现出颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快，此期可持续数小时、数天甚至数周。

（3）体温下降期（退热期）其特点为散热增加而产热减少，体温恢复至正常调节水平。病人表现为大量出汗和皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退两种。骤退型体温急剧下降；渐退型为体温逐渐下降。体温下降时，由于大量出汗体液丧失，老年体弱及心血管病者，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱休克现象，应密切观察、加强护理。如果体温突然下降，脉搏、呼吸增快，全身症状加重，则是病情恶化的表现。若是体温下降，症状减轻，则表示病情好转，趋向正常。

4. 热型

根据病人体温变化的特点分类，具有一定的临床意义。常见的热型有以下几种。

（1）稽留热 体温升高达 39℃以上，持续数天或数周，日差不超过 1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒等。

（2）弛张热 体温在 39℃以上，24 小时内体温差达 1℃以上，最低体温仍超过正常。常见于风湿热、败血症、肝脓肿等。

（3）间歇热 发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升达 39℃以上，且伴畏寒，持续数小时或更长时间后下降至正常，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日后又再次发热。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。

（4）不规则热 体温在一日内变化无规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺结核、支气管肺炎等。

（二）对高热病人的观察及护理

1. 卧床休息高热时，代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息，减少活动。

2. 保暖发热早期，病人常伴畏寒，皮肤苍白，应调节室温，注意保暖，必要时给热饮料。

3. 心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护士应体贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。

4. 降温 较好的降温措施是物理降温。体温超过 39℃，可用冰袋冷敷头部，体温超过 39.5℃时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。物理降温半小时后观测体温，并做好记录及交班。

5. 密切观察 高热病人应每隔 4 小时测量体温一次，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。小儿高热易出现惊厥，如有异常应及时报告医生。体温恢复正常三天后，可递减为每日测二次体温。

6. 营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。对不能进食者，遵医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。

7. 口腔护理高热病人唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，当机体抵抗力下降时，极易引起口腔炎、舌炎和粘膜溃汤，应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。

8. 保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套、以防着凉。

（三）体温过低

体温在 35.5℃以下称体温过低。常于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；后者则因末稍循环不良，特别是在低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。

若发现上述情况，除及时报告医生外，应设法提高室温（24-26℃为宜），采取相应的保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等，对老人、小儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密切观察生命体征的变化。

三、测量体温方法

（一）体温

1. 水银体温计的种类及结构

（1）种类

①口表：盛水银的端较细长，可作口腔或腋下测量。

②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。

（2）结构水银体温计是由一根有刻度的真空玻璃毛细菅构成。其末端有贮液槽，内盛水银。当水银槽受热后，水银膨胀而沿着毛细管上升，其高度和受热程度成正比。体温表的毛细管下端和水银槽之间有一凹缩处，可使水银柱遇冷不致下降。

体温计和刻度为 35-42℃，每 1℃之间分成 10 小格，每一小格表示 0.1℃，在相当于 0.5℃和 1℃的地方用较粗且长的线标示。在 37℃处则染以红色。

2. 电子体温计（充电式）采用电子感温探头来测量温度，测得的温度直接由数字显示，读数直观，测温准确，灵敏度高。使用时只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃。注意探头须插入外套顶端，置探头于病人的测量部位，如舌下热窝处维持 60 秒，即可读数字。

3. 化学点状体温计 此体温计内有若干化学单位，在 45 秒内能按特定的温度来改变体温表上点状的颜色。当颜色点从白色变成绿色或蓝色时，即为所测的体温。该体温表用后即丢弃，可避免交叉感染。

（二）测量方法

1. 用物体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表。

2. 操作方法测量前，先清点体温计总数，检查体温计有无破损，水银柱是否在 35℃以下。备好用物携至病床边，对初诊或新入院病人给予解释，以取得合作。

（1）口腔测温 适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。将口表水银端斜放于舌下热窝（舌系带两侧），嘱病人紧闭口唇，勿用牙咬，3 分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数，将体温计甩至 35℃以下，放回容器内，记录结果。

（2）腋下测温 常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消瘦者不宜使用。解开病人胸前衣扣，轻揩干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸，必要时托扶病人手臂，10 分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数体温计甩至 35℃以下，放回容器内记录结果。

（3）直肠测温常用于不能用口腔或腋下测温者。有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。嘱病侧卧，屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，体温计水银端涂润滑油，将体温计轻轻插入肛门 3-4cm，3 分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至 35℃以下，放入消毒液内浸泡，协助病人取舒适体位。

（三）注意事项

1. 测量体温前后，应清点体温计数目，甩表时，勿触及他物，以防破碎。

2. 凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防止失落或折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。

3. 病人进冷、热饮食、，蒸汽吸入，面颊冷热敷等须隔 30 分钟后，方可口腔测温；沐浴、酒精擦浴应隔 30 分钟后，方可腋下测量；灌肠、坐浴后 30 分钟，方可直肠测温。

4. 发现体温与病情不相符合，应守护在病人身旁重测，必要时可同时作口温和肛温对照。予以复查。

5. 当病人不慎咬破体温计吞下水银时，应立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白结合，以延缓汞的吸收，在不影响病情的情况下，可服大量精纤维食物（如韭菜）或吞服内装棉花的胶囊，使水银被包裹而减少吸收，并增进肠蠕动，加速汞的排出。

6. 病人体温过高或过低，应及时报告医生，严密观察，及时处理。

四、体温计的清洁与消毒

（一）目的 保持体温计清洁，防止交叉感染。

（二）常用消毒液 1%过氧乙酸，3%碘伏，1%消毒灵等。

（三）用物 备 3 个内有擒攀夹层并带盖的容器（盛体温计和消毒液用）。

（四）方法

1. 体温计先以肥皂水和清水冲洗干净，擦干后全部浸于消毒容器内，5 分钟后取出，放入另一盛有消毒液容器内，30 分钟后取出，用冷开水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于清洁的容器内备用。

2. 肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒。

3. 切忌将体温计放在 40℃以上的温水中清洗，以免爆破。

消毒液和冷开水须每日更换，体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒。

五、体温计的检查方法

体温计需定期检查其准确性。

方法：将所有体温计的水银柱甩至 35℃以下，于同一时间放入测试过的 40℃温水内，3 分钟后取出检视。若读数相差 0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。

第二节 脉搏的观察及测量

一、正常脉搏的观察及生理性变化

动脉有节律的搏动称为脉搏。由于心脏周期性活动，使动脉内压和容积发生节律变化，这种变化以波浪形式沿动脉壁向外周传播形成脉搏。

（一）正常脉搏

1. 脉率即每分钟脉搏搏动的次数。成人在安静时，每分钟脉搏为 60-100 次。正常情况下，脉率和心率是一致的，当脉率微弱难以测得时，应测心率。

2. 脉律即脉搏的节律性。正常脉搏的节律是有规则、均匀的搏动，间隔时间相等，在一定程度上反映了心脏的功能。

3. 脉搏的强弱它取决于动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。正常时脉博强弱一致。

4. 动脉管壁的弹性 正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性。

（二）生理性变化

脉搏可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变动。一般女性比男性稍快。幼儿比成人快，运动和情绪变化时可暂时增快，休息和睡眠时较慢。

二、异常脉搏的观察及护理

（一）频率异常

1. 速脉 成人脉率每分钟超过 100 次，称为速脉。常见于发热、休克、大出血前期等病人。

2. 缓脉 成人脉率每分钟低于 60 次，称为缓脉。常见于颅内压增高，房室传导阻滞、洋地黄中毒等病人。

（二）节律异常脉搏的速率、节律、强度发生不规则的变化。可分为：

1. 间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩（图 8-6），发生机制：主要是由于窦房结以外的异位起搏点于下一次窦性搏动前发出冲动，使心脏搏动早出现。

图 8-6 间歇脉

间歇脉多见于心脏病或洋地黄中毒的病人，也可见于少数无心脏病的健康人。

2. 二联律、三联律是有一定规律的不整脉。即每隔一个正常搏动出现一次过早搏动，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次过早搏动，称三联搏。

3. 脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只发生心间，但不能引起周围血管的搏动，因而，造成脉率低于心率，这种现象称为“脉搏短绌”或“绌脉”。见于心房纤维颤动的病人。脉搏短绌越多，心律失常越严重，当病情好转，“绌脉”可能消失。若遇此病人，应同时测心率与脉率。

（三）脉搏强弱的异常

1. 洪脉当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人。

2. 丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、休克病人。

3. 交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替所引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。

4. 奇脉 吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一，主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。

（四）动脉管壁弹性的异常

动脉硬化时，管壁粗硬，失去弹性，且呈纡曲状，用手触摸时，有紧张条索感，如同按在琴弦上，中医称为弦脉。。见于动脉硬化病人。

（五）异常脉搏的护理

1. 遵医嘱给药，做好心理护理，消除顾虑。

2. 协助做各项检查，如心电图等。

三、测量脉搏的方法

（一）测量部位 凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉（图 8-7）。常用的有桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。

（二）用物 手表或秒表、笔和记录本。

图 8-7 常用诊脉部位

（三）操作方法

1. 触诊法

（1）诊脉前，病人情绪应稳定，避免过度活动及兴奋。

（2）病人手腕放于舒适位置。

（3）诊脉者以食、中、无名指（三指并拢），指端轻按于桡动脉处，压力的大小以清楚触到搏动为宜，一般病人计数半分钟，并将所测得数值乘 2 即为每分钟的脉搏数。异常脉搏（如心血管疾病、危重病人等）应测 1 分钟。当脉搏细弱而触不清时，可用听诊器听心率 1 分钟代替触诊。测后记录结果。

（4）脉搏短绌的病人，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”、“停”口令，测 1 分钟（图 8-8）。以分数式记录。记录方法为心率/脉率，如心率为 100 次，脉率为 76 次则写成 100/76 次/分。

2. 特殊仪器检测法

（1）脉搏描记仪检测法 用脉搏描记仪记录动脉搏动，称为脉搏曲线图。临床上利用观察脉搏波形，作为心血管疾病的诊断资料。

（2）血压、脉搏监护仪 一般用于危重病人，特别是对心脏病、手术期间与手术后病人的脉搏可起自动监护的作用。根据病人的具体情况设定脉搏的上、下限，越限时仪器会自动发出光、声报警。其测量结果较为迅速、准确、客观。脉搏数据均有数码显示。

（四）注意事项

1. 活动或情绪激动时，应休息 20 分钟后再测。

2. 不可用拇指诊脉，以免拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。

3. 偏瘫病人测脉应选择健侧肢体。

第三节 呼吸的观察及测量

一、正常呼吸的观察及生理性变化

机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。呼吸的全过程有三个组成部分，即外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。呼吸运动是外呼吸的一种综合表现，包括吸气与呼气两个过程。

（一）正常呼吸 正常呼吸表现为胸壁自动，频率和深度均匀平稳，有节律的起伏，一吸一呼为一次呼吸。成人在安静时每分钟 16-20 次，呼吸率与脉率之比约为 1：4.

（二）生理性变化 呼吸可随年龄、运动、情绪等因素的影响而发生频率和深浅度的改变。年龄越小，呼吸越快；老年人稍慢；劳动和情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时较慢。此外，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。

二、异常呼吸的观察及护理

由于疾病、毒物或药物的影响，可使呼吸的频率、节律和深浅度发生变化。

（一）频率异常

1. 呼吸增快 呼吸频率增快，成人每分钟超过 24 次，称呼吸增快或气促（图 8-9）。见于高热、缺氧等病人。因血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。发热时体温每升高 1℃，呼吸每分钟增加约 4 次。

2. 呼吸减慢 呼吸频率减少，成人每分钟少于 10 次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。这是由于呼吸中枢受抑制所致。

图 8-9 正常与异常的呼吸频率

（二）节律异常

1．潮式呼吸 又称陈-施氏（Chyne-Stokes`s）呼吸，是一种周期性的呼吸异常。

特点：开始呼吸浅慢，以后逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，而后呼吸暂停数秒（约 5-30 秒）后，再次出现上述状态的呼吸，如此周而复始，其呼吸运动呈潮水涨落般的状态，故称潮式呼吸（图 8-10）。

图 8-10 潮氏呼吸

发生机理；当呼吸中枢兴奋性减弱时，呼吸减弱至停，造成缺氧及血中二氧化碳潴留，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，引起呼吸由弱到强，随着呼吸的进行，二氧化碳排出，使二氧化碳分压降低，呼吸再次减弱至停止，从而形成周期性呼吸。见于脑溢血、颅内压增高病人。

2．间断呼吸 又称毕奥氏（Bior`s）呼吸。其表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。

特点：有规律的呼吸几次后，突然暂停呼吸，周期长短不同，随后又开始呼吸。如此反复交替出现（图 8-11）。

图 8-11 间断呼吸

发生机理：同潮式呼吸，为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭病人。

（三）深浅度异常

1．深度呼吸 又称库斯莫氏（Kussmanl`s）呼吸。是一种深而规则的大呼吸（图 8-12）。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。

图 8-12 库斯莫氏呼吸

2．浮浅性呼吸若呼吸浅而快，见于胸壁疾病或外伤；若呼吸表浅不规则，有时呈叹息样呼吸, 见于濒死病人。

（四）音响异常

1．蝉鸣样呼吸即吸气时有一种高音调的音响，多由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致，常见于喉头水肿、痉挛、喉头有异物等病人。

2．鼾声呼吸 由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼气时发出粗糙的鼾声。多见于深昏迷病人。

（五）呼吸困难

病人主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上可见呼吸用力，张口抬肩，鼻翼扇动，辅助呼吸肌也参加呼吸运动，呼吸频率、深度节律也有改变，可出现紫绀。根据表现临床上可分为：

1．吸气性呼吸困难 吸气费力，吸气时间明显长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。见于喉头水肿、喉头有异物者。

2．呼气性呼吸困难 呼气费力，呼气时间明显长于吸气时间。多见于支气管哮喘、肺气肿。

3．混合性呼吸困难 吸气和呼气均费力，呼吸的频率增加而表浅。多见于肺部感染和肺水肿、胸膜炎、气胸、心功能不全。

（六）异常呼吸的护理

1．调节室内空气，调整体位，保持呼吸道通畅。

2．根据医嘱给药，酌情给予氧气吸入，必要时可用呼吸机辅助呼吸。

3．有针对性地做好病人的心理护理，消除其恐惧与不安。

三、测量呼吸的方法

（一）操作方法

1．在测量脉搏之前或之后，护士的手仍按在病人手腕处，以转移其注意力，避免因素紧张而影响检查结果。

2．观察病人胸部或腹部起伏次数，一吸一呼为一次，观察 1 分钟。

3．危重病人呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，一分钟后记数。

（二）注意事项

1．要在环境安静，病人情绪稳定时测量呼吸。

2．在测量呼吸次数的同时，应注意观察呼吸的节律、深浅度及气味等变化。

第四节 血压的观察及测量

一、正常血压的观察及生理性变化

血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。临床上所谓的血压一般是指动脉血压。机体内各种不同的血管，其血压不同，动脉血压最高，其次为毛细血管压，静脉血压最低。由于心脏交替收缩和舒张，因而动脉压也随之波动。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。收缩压与舒张压之间的压力差称为脉压。平均动脉压为舒张压加 1/3 脉压，它与各器官和组织的血流量直接相关。动脉血压与心输出量、血液粘稠度和外周阻力成正比，与血管壁的弹性成反比。

（一）血压正常值 血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时收缩压为 12-18kPa（90～140mmHg）舒张压为 8～12kPa（60～90mmHg），脉压为 4～5.3kPa（30～40mmHg）……

（二）生理性变化 正常人的动脉血压，经常在一个较小的范围内波动，保持相对恒定，但可因各种因素的影响而发生改变。

1. 年龄和性别对血压的影响 动脉血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低。中年之前女性血压比男性偏低，中年以后差别较少。

2. 时间和睡眠对血压的影响 一般傍晚血压高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍有升高。

3. 环境对血压的影响 受寒冷刺激血压可上升，在高温环境中血压可下降。

4. 精神状态对血压的影响 紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，易致收缩压升高，而舒张压无变化。此外，饮食、吸烟、饮酒等也会影响血压值。

5. 其它，一般右上肢血压高于左上肢，因右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，左侧肱动脉来自动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量稍有消耗，故测得压力稍低 0.3～0.5kPa（2～4mmHg）。下肢血压比上肢高 2.6～5.3kPa（20～40mmHg），因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故在正常情况下，下肢血压比上肢高。

二、异常血压的观察及护理

（一）高血压 成人收缩压在 21.3kPa（160mmHg）以上舒张压在 12.7kPa（95mmHg）以上，即称为高血压。

（二）临界高血压 成人血压值在正常和高血压之间。收缩压高于 18.7kPa（140mmHg）而低于 21.3kPa（160mmHg），或舒张压高于 12kPa（90mmHg）而低于 12.7kPa（95mmHg），称为临界高血压。

（三）低血压 成人收缩压低于 12kPa（90mmHg），舒张压低于 6.6kPa（mmHg）称为低血压。

（四）脉压的变化 脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全，主动脉硬化等；脉压减少，可见于心包积液、缩窄性心包炎等。

（五）异常血压的护理

1. 发现血压异常时，勿流露出紧张表情，应与病人基础血压对照后，给予解释、安慰、并严密观察，做好记录。

2. 病人血压过高，应卧床休息；血压过低者，应迅速取平卧位，或休克卧位，报告医生，做相应的处理。

三、血压计的各类及构造

（一）种类

1. 示柱式血压计（台式、立式两种，立式血压计可任意调节高度）。

2. 弹簧表式血压计。

3. 电子血压计。

（二）构造 由三部分组成。

1. 输气球及调节空气压力的活门。

2. 袖带 为长方形扁平的橡皮袋，长 24cm，宽 12cm，外层布套长 60cm（小儿袖带宽度是上臂直径的 1/2-1/3），袋上有 2 根橡胶管，1 根接输气球，另一根和压力表相接。

3. 血压计

（1）汞柱式血压计 在盒盖板壁上有一固定的玻璃管，管面刻度为 0～40kPa（0～300mmHg），每小格为 0.5 kPa. 玻璃管上端和大气相通，其顶端盖以金属帽，帽内有软木垫，麂皮垫和金属网，可使空气自由出入。玻璃管下端和水银槽相通，内装 60g 水银，调节开关与水银相通，使用时，将开关打开，槽内水银可进入玻璃管，用毕，关紧开关，防止水银外溢。

（2）弹簧表式血压计 外形似表，呈圆盘状，盘面标有刻度，数字为 2.6～40kPa（20～300mmHg）中央有一指针，以指示血压数值。其优点为体积小，便于携带，但每年应和汞柱式血压计校对一次，以免仪器不准确。

（3）电子血压计 用探头输入，电子自动取样，取样后的讯号由模数转换器把模拟讯号转换为数字讯号，再经过数字运算后由液晶显示板直接显示舒张压、收缩压和脉搏三个参数。由于采用自动取样、数字运算和自动放气形式，所以仪器省略掉听筒和放气系统。数字能直接显示和贮存，这样完全排除人为测量误差，精确度较高。

（四）测量血压的方法

（1）用物 血压计、听诊器。

（2）测量部位 上肢肱动脉、下肢动脉是常测部位。

（3）操作方法。

1. 上肢肱动脉测量法

（1）测量前，嘱病人休息 15 分钟，以消除劳累或缓解紧张情绪，以免影响血压值。

（2）病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖 卷至肩部，袖口不可太紧，防止影响血流，必要时脱袖，伸直肘部，手掌向上。

（3）放平血压计，打开盒盖呈 90 度垂直位置。取袖带，平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝 2-3cm，松紧以能放入一指为宜。过紧致血管在袖带未充气前已受压，测得血压偏低；过松可使气袋呈气球状，导致有效测量面积变窄，测得血压偏高。打开水银槽开关。

（4）戴好听诊器，在肘窝内侧处摸到肱动脉搏动点，将听诊器胸件紧贴肱动脉处，不宜塞在袖带内，护士一手固定胸件，另一手关闭气门的螺旋帽，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失（此时袖带内的压力大于心脏收缩压，动脉血流被阻断，无血通过），再上升 4kPa . 然后以每秒 0.5kPa 的速度慢慢松开气门，使汞柱缓慢下降，并注视汞柱所指的刻度，当袖带内压力下降和心脏收缩力相等时，血液即能在心脏收缩时通过被压迫的血管，从听诊器中听到第一声搏动音，此时汞柱上所指刻度，即为收缩压，随后搏动声继续存在并增大，当袖带内压力逐渐降至与心脏舒张压力相等时，搏动音突然变弱或消失，此时汞柱所指刻度为舒张压。世界卫生组织统一规定，以动脉音消失为舒张压，但目前多数仍以动脉音变调为舒张压读数。当变音和消失音之间有差异时或危重病人，两个读数都应记录。

（5）测量完毕，排 带内余气，拧紧气门的螺旋帽，整理袖带放回盒内，将血压计向水银槽倾斜 45 度角时关闭水银槽开关（防止水银倒流）。

（6）将测得的数值记录在体温单的血压一 栏内，记录方法为分数式，即收缩压/舒张压。若口述血压数值时，应先读收缩压，后读舒张压。

2. 下肢腘动脉测量法

腘动脉处测量血压的方法与上述相同。

（1）病人取平卧或俯卧位，暴露一侧下肢。

（2）血压计的袖带应比用于上肢的袖带宽 2cm，将袖带下缘沿腘窝上 3-5cm 处平整缠妥。若肥胖者，袖带不够缠时，可在袖带外包一宽布带，缠于肢体上，将听诊器胸件放于腘动脉搏动处。

（3）如用测上肢的袖带来测量腘动脉血压时，收缩压比肱动脉血压高 2.6～5.3kPa，是由于股动脉的管径大于肱动脉，血流量也较多之故。舒张压无明显变化。记录时，应注明下肢血压，以免误解。

3. 电子血压计测量法

（1）接通电源，选择测量项目，接上打气插头。

（2）把换能器“⊙”放于肱动脉搏动处，扣好袖带。手动充气键至仪器发出蜂鸣声后，即为气压加足，10 秒钟左右显示板上数字停止跳动，可显示三个数字（即收缩压、舒张压、脉搏读数）。

（四）注意事项

1. 定期检查血压计。方法：关紧活门充气，若水银不能上升至顶部，则表示水银量不足或漏气，该血压计不得使用。

2. 为了免受血液重力作用的影响，测血压时，心脏、肱动脉和血压计“0”点应在同一水平位上。

3. 需要密切观察血压的病人，应尽量做到“四定”，即定时间，定部位，定体液，定血压计，以确保所测血压的准确。

4. 当发现血压异常或听不清时，应重测。先将袖带内气体驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻，再测量。

5. 打气不可过猛，过高，以免水银溢出。水银柱出现气泡，应及时调节、检修。

6. 为偏瘫病人测血压，应测量健侧，以防患侧血液循环障碍，不能真实地反映血压的动态变化。

附：kPa 与 mmHg 的换算，详见表 8-1

表 8-1 双刻度血压计 kPa 与 mmHg 换算

1kPa=7.5Hg, kPagn 与 mmHg 换算法：

1．末尾有 0 时，末尾去 0，除以 3，商与被除数相加。

例：90mmHg, 相当于 9÷3=3，3+9=12kPa。

100mmHg, 相当于 10÷3=3.3，3.3+10=13.3kPa.

2．末尾无 0 时，末尾数前加小数点，除以 3，商与被除数相加。

例：105mmHg , 相当于 10.5÷3=3.5,3.5+10.5=14kPa.

88mmHg , 相当于 8.8÷3=2.9, 2.9+8.8=11.7kPa.

第五节 体温单的使用

测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。

一、体温单上各项目的记录法

1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如 95-9-30。中间换月份应注明，如 30，10-1、2、……

2．在 42-40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。

凡需写时间一律用中文书写×时×分

3．在 35-34℃横线之间，当体温<35℃时，则用蓝笔写“不升”。

4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。

（1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。

（2）大便次数每隔 24 小时填写前一日的大便次数，如无便记 0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如 3/E 表示灌肠后大便 3 次，3/2E 表示灌肠两次后大便 3 次；1/2/E 表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。

（3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。

（4）尿量同上

（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记 ml 数，长度记观 cm 数免记单位名称。

（6）体重以 kg 计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。

（7）血压以分式表示。免加单位。

（8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ-1”，第二天写“Ⅱ-2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。

（9）页码用蓝笔填写

二、体温、脉搏记录法

1．体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为 0.2℃,5 小格为 1℃。

（1）口腔温度以蓝点表示“●”。

（2）腋下温度以蓝叉表示“×”。

（3）直肠温度以蓝圈表示“○”

各点、叉、圈之间以蓝线相连。

（4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。

（5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。

2．脉搏、体温单内每小格为 4 次、5 小格为 20 次。

（1）脉率以红点表示“●”，用红线相连。

（2）心率以红圈表示“○”，用红线相连。

（3）当体温与脉搏重叠时，先画体温，然后在体温外面一红圈表示脉搏，如肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏如⊕

（4）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。

复习思考题

1．正常人体温、脉搏、呼吸和血压的波动范围是多少？

2．如何做好生命体征异常病人的护理？

3．当你为一病人测口温时，病人不慎将体温表咬碎，这时你应如何处理？

4．体温、脉搏、呼吸、血压记录的标志是什么？怎样记录与绘制？

第九章 病区常用药物的管理及口服给药法

第一节 概述

药物在预防、治疗或诊断疾病中都起着重要作用。护士是给药的直接执行者，必须熟悉药物的性能、作用及副反应，掌握药物的剂型、剂量和给药方法，注意观察用药效果，及时提出调整药物用量或考虑更换药物的建议，做到合理使用，防止或减少不良反应的发生。认真做好药物的保管，确保药物的质量。

一、药物的种类、领取与保管

1. 内服药：有溶液、合剂、片剂、酊剂、粉剂、胶囊、丸散及纸型等。

2. 注射药：有溶液、油剂、混悬剂、结晶、粉剂。

3. 外用药 有软膏、溶液、酊剂、粉剂、搽剂、洗剂、滴剂、栓剂、涂膜剂等。

4. 新剂型 有粘贴敷片、植入慢溶药片、胰岛素泵等。

（二）领取 病区应备有一定基数的常用药物，由专人负责保管，，填写领药本，定期到药房领取，以补充消耗。剧毒药和麻醉药以及贵重药应凭医生处方领取。

（三）保管

1．病区的常备药除应由专人外，新领药物要认真核对，定期检查药物质量。贵重药、剧毒药应有明显标记，加锁保管，作用时及时登记，做好交班。

2．药柜应放在光线明亮处但不宜透光。要经常保持整齐清洁。各种药品应分别定位放置，药瓶上按药物的分类贴有不同颜色的瓶签（内服药用蓝色边，外用药用红色边，剧毒药用黑色边的瓶签）。药名中英文对照，字迹清晰，瓶签面需涂蜡加以保护。

3．有时限的药物，应按有效时限排列使用，避免浪费。凡没有瓶签或瓶签模糊不清，药物变色、混浊、发霉、沉淀或异味等现象均不能使用。

4．各类药物根据不同性质，妥善保存。

容易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密盖瓶中，放于阴冷处或用黑纸遮盖。如维生素 C，盐酸肾上腺素、氨茶碱等。

容易挥发，潮解或风化的药物，须装瓶盖紧。如三溴片、甘草片、糖衣片、硫酸亚铁等。

容易燃烧的药物，如乙醚、酒精、环氧乙烷等应置远离明火处，以防燃烧。

5．个人专用的特种药物，应注明床号、姓名、并单独存放。

二、给药途径

根据药物的性质、剂型、组织对药物的吸收情况及治疗需要而决定。给药途径有口服、舌下含化、吸入、外敷、直肠给药、注射（皮内、皮下、肌肉、静脉、动脉注射）等。机体对药物吸收速度由快至慢的顺序为：静脉注射>吸入>舌下含化>肌肉注射>皮下注射>直肠给药>口服>外敷。

三、药疗原则

1．应根据医嘱给药。用药时应注意观察药物的疗效及其病情变化。

2．严格执行查对制度，杜绝差错，做到“三查七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。

3．准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。备好的药品应及时分发或使用，避免放置过久药效降低或污染。

4．注意用药后反应 某些药物易引起过敏或毒副反应较大的应加强观察，做好记录。

5．做好心理。给药时护士熟练的技术、轻柔的动作、和蔼的态度可增强病人的治疗信心。根据病人不同的心理状态给予解释、鼓励、劝慰，消除其对药物治疗的怀疑、恐惧及抗药心理，以取得主动治疗的效果。

第二节 口服给药法

口服是一种最常用的给药方法。它既方便又经济且较安全，药物经口服后，通过胃肠粘膜吸收进入血液循环，起到局部或全身的治疗作用。口服法的缺点是：吸收慢而不规则；有些药物到达全身循环前要经过肝脏，使药效受到破坏；有的药物在肠内不吸收或具有刺激性而不能口服：病危、昏迷或呕吐不止的病人不宜应用口服法。因此，护士应根据病情、用药目的及药物吸收的快慢，掌握用药的时间。

一、摆药

（一）病区摆药

1．用物 药柜（内有各种药物、量杯、滴管、乳体、药匙、纱布或小毛巾），发药盘或发药车，药杯，小药牌，服药单（本），小水壶内备温开水。

2．操作方法

（1）操作前应洗手、戴口罩，打开药柜将用物备齐。

（2）按服药时间挑选小药牌, 核对小药牌及服药单，无误后依床号顺序将小药牌插入发药盘内配药，注意用药的起止时间，先配固体药，后配水剂及油剂。

（3）摆固体药片、药粉、胶囊时应用药匙分发，同一病人的数种药片可放入同一个杯内，药粉或含化药须用纸包。

（4）摆水剂用量杯计量，左手持量杯，拇指置于所需刻度，右手持药瓶先将药液摇匀，标签朝上，举量杯使所需刻度与视线平行，缓缓倒入所需药量（图 9-1），倒毕以湿纱布擦净瓶口放回原处。同时服用几种水剂时，须分别倒入几个杯内。更换药液品种应洗净量杯。

（5）药液不足 1ml，须用滴管测量，1ml=15 滴，滴时须稍倾斜。为使病人得到准确的药量，避免药液蘸在杯内，应滴入已盛好冷开水的药杯。

（6）药摆毕，应将药物、小药牌与服药单全部核对一遍；发药前由别人再查对一次，无误后方可发药。

图 9-1 倒药液法

（二）中心药站

有的医院设有中心药站，为住院病人集中摆药。中心药站具有全院宏观调控药品，避免积压浪费，减少病区摆药、取药、退药、保管等繁琐工作。

病区护士每天查房后，将药盘及小药牌一起送到中心药站，由药站专人负责摆药、核对。摆药一次备一天量（三次用量），尔后由病区护士核对取回，按时发给病人。

各病区可另设一小药柜，存放少量的常用药、抢救药、针剂和极少量毒、麻、限制药品等，以备夜间及临时急用。

二、发药

1. 备好温开水，携带发药车或发药盘，服药单进病室。

2. 按规定时间送药至床前，核对床号、姓名，并呼唤病人无误后再发药物，待病人服下后方可离开。

3. 对危重病人护士应予喂服，鼻饲病人应由胃管注入。若病人不在或因故不能当时服药者，将药品带回保管。更药或停药应及时告诉病人，如病人提出疑问，应耐心解释。

4. 抗生素及磺胺类药物需在血液内保持有效浓度，必须准时给药。

某些刺激食欲的健胃药，宜在饭前服，因为刺激舌的味觉感受器，使胃液大量分泌。

某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时即析出结晶引起肾小管堵塞，服药后指导病人多饮水，而对呼吸道粘膜起保护性作用的止咳合剂，服后则不宜立即饮水，以免冲淡药物降低药效。

服用强心甙类药物如洋地黄、地高辛等，应先测脉率、心率、并注意其节律变化，脉率低于 60 次/分或节律不齐时则不可继续服用。

某些药物对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物如酸类或铁剂，服用时避免与牙齿接触，可将药液由饮水管吸入，服后再漱口。

三、发药后处理

药杯用肥皂水和清水洗净，消毒擦干后，放回原处备用。油剂药杯应先用纸擦净后清洗再消毒，同时清洁药盘或发药车。

与用药有关常用外文缩写见表 9-1

表 9-1 医院常用的外文缩写

复习思考题：

1. 你在执行药疗时，就掌握什么原则？

2. 如何领取和保管病区内的药品？

3. 如何正确给病人服药？何谓机械盲目给药？请举例说明。

第十章 注射法

将一定量的无菌药液，经皮内、皮下、肌内、静脉途径注入体内，达到全身疗效的方法称注射法。

第一节 注射原则

一、防感染

1．严格遵守无菌操作原则。

（1）注射前必须洗手，戴口罩，衣帽整洁。

（2）无菌注射器及针头必须用无菌镊子夹取，针筒内面、活塞、乳头及针梗与针尖均应保持无菌。

2．严密消毒 注射部位皮肤用棉签蘸 2%碘酊，以注射点为中心，由内向外呈螺旋形涂擦，直径应在 5cm 以上，待干后用 70%酒精以同法脱碘，酒精干后，方可注射。

3．勿于炎症部位进针，选择合适的注射部位，不能在有炎症、化脓感染或皮肤病的部位进针。

二、防差错

1．认真执行“三查七对”制度 做到注射前、中、后三看标签，仔细查对，以免遗漏或错误。

2．严格检查药物质量 严格检查药液有无变质、沉淀或混浊，药物是否已失效，安瓿或密封瓶有无裂痕等现象，有则不能应用。

3．给药途径准确无误 注射用药可供皮下、肌内、静脉途径给药。注入体内吸收最快是静脉，次之是肌内及皮下，但必须严格按医嘱准确按时给药。注射药液应现用现配，无论是皮下、肌内、静脉注射，进针后注入药物前，都应抽动活塞，检查有无回血。皮下、肌肉注射不可将药液直接注入血管内，但静脉注射必须见回血后，方可注入药液。

4．同时注射几种药时，应注意药物的配伍禁忌。

三、防意外

1．防过敏 详细询问过敏史，尤其在做过敏试验时，要备有急救器材和药品，如氧气、盐酸肾上腺素、灭菌注射器等，以防万一。

2．防空气栓塞 注射前必须排尽注射器内的空气，以免空气进入血管形成栓子。

3．防断针

（1）注射前备有血管钳，以保证急用。

（2）注射器应完整无裂痕，空筒与活塞号码相一致，以防漏气、注射器乳头与针栓必须紧密衔接。

（3）针头大小合适，针尖锐利无弯曲（尤其注意针梗与针栓衔接处有无弯曲）。

（4）不宜在硬结和疤痕处进针。

（5）掌握正确的进针方法，如肌内注射时应以前臂带腕部力量垂直快速进针，并注意留针（针梗）于皮肤外三分之一。

4．防损伤神经和血管 选择合适的注射部位，避免损伤神经和血管。

四、掌握无痛注射要点

1．针尖必须锋利（无钩、无锈、无弯曲）

2．注射部位选择正确。

3．肌肉必须松弛，注意说明解释，分散注意力，取得合作，使肌肉松弛，易于进针。

4．掌握“二快一慢”（进针及拔针快、推药慢）的方法。

（1）注射时做到二快一慢，且注药速度应均匀。

（2）同时注射多种药物时，应先注射无刺激性的，再注射刺激性强的药物，并且选择针头宜粗长，进针要深，以减轻疼痛。

第二节 注射前准备

一、用物准备

（一）注射盘内放

1．皮肤消毒液（2%碘酊与 70%酒精）。

2．消毒镊子（浸泡于消毒溶液瓶内）。

3．砂轮，棉签，酒精棉球罐，弯盘，开瓶器，静脉注射时加止血带和治疗巾。

（二）注射器和针头

1．注射器的构造、规格 注射器的构造有乳头、空筒、活塞、活塞轴、活塞柄（10-1）其规格有 1、2、5、10、20、30、50、100ml 共 8 种。

2．针头的构造、规格 针头由针尖、针梗、针栓三部分组成（图 10-1）。其常用型号有 4.5 , 5,5.5,6, 6.5, 7, 8,9. 数种。

（三）药物

常用有溶液、油剂、混悬液、结晶和粉剂等。

二、药液抽吸法

1．自安瓿内吸药法 将安瓿尖端药液弹至体部，酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部划一锯痕，然后重新消毒，拭去细屑，用小纱布按往颈部，折断安瓿，用注射器将针头斜面向下，伸入安瓿内的液面下，抽动活塞进行吸药（图 10-2、10-3）。吸药时不得用手握住活塞，只能持活塞柄，吸毕，将安瓿套在针头上备用。

2. 自密封瓶内吸药法 除去铝盖中心部分，用 2% 碘酊、70%酒精棉签消毒瓶塞，待干后往瓶内注入所需药液的等空气，以增加瓶内压力，避免形成负压，倒转药瓶及注射器，使针头在液面下，吸取所需药量，再以食指固定针栓，拔出针头（图 10-4）。然后把针头向上，轻拉活塞使针头中的药液流入注射器内，并使气泡聚集在乳头口，稍推活塞，驱出气体。如注射器乳头偏向一侧，驱出气泡时应使注射器乳头朝上倾斜，使气泡集中于乳头根部，然后按上法驱出。

图 10-4 自密封瓶内吸取药液法

3. 吸取结晶或粉剂注射剂法用无菌生理盐水或注射用水将药溶化（某些药物需专用溶媒）待充分溶解后吸取。

粘稠油剂注射时，可先加温（药液易被热破坏者除外），或将药瓶用双手对搓后再抽吸。如为混悬液，应先摇匀后再吸取，油剂及混悬剂使用时应选用稍粗长针头注射。

第三节 常用注射法

一、皮内注射法（ID）

皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。

（一）目的

1. 用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。

2. 预防接种。

3. 局部麻醉的先驱步骤。

（二）部位

1. 皮肤试验 取前臂内侧下段。因该处皮肤较薄，皮色较淡，易于注射和辨认。

2. 预防接种 常选用三角肌下缘部位注射，如卡介苗、百日咳疫苗等。

（三）用物

注射盘内放无菌 1ml 注射器和 4.5～5 号针头，按医嘱备药液。

（四）操作方法

1. 将用物备齐携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。做皮试前，应详细询问有无过敏史，如对需要注射的药液有过敏史，则不能作皮试，应和医生取得联系，更换其他药物后再作试验。

2. 用 1ml 注射器及针头，抽取药液，排尽空气。

3. 选前臂掌侧（或三角肌下缘部位），用 70%酒精棉签消毒皮肤待干，左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上，和皮肤呈 5 度至 15 度刺入皮内（图 10-5）。

4. 待针头斜面进入皮内后，放平注射器，注入药液 0.1ml，药量要准确，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。

5. 注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉，清理用物，按时观察反应。

图 10-5 皮内注射法

6. 如需作对照试验，用另一注射器和针头，在另一前臂的相同部位，注入 0.1ml 等渗盐水 20 分钟后，对照观察反应。

（五）注意事项

皮肤消毒忌用碘酊，进针勿过深，拔针不按压，以免影响结果的观察。

二、皮下注射法（H）

皮下注射法是将小量药液注入皮下组织的方法。

（一）目的

1. 需迅速达到药效、不能或不宜经口服给药时采用。如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏，失去作用，而皮下注射迅速被吸收。

2. 局部麻醉用药或术前供药。

3. 预防接种。

（二）部位

上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背及大腿外侧方（图 10-6）。

图 10-6 皮下注射部位

（三）用物

注射盘内无菌 1-2m 注射器和 5.5～6 号针头，按医嘱备药液。

（四）操作方法

1. 将用物备齐携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。选择注射部位，用 2%碘酊和 70%酒精进行皮肤消毒，待干。

2. 将药液吸入注射器，排尽空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上和皮肤呈 30 度到 40 度角，过瘦者可捏起注射部位（图 10-7），迅速刺入针头的三分之二，放开左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。

3. 注射完毕，用消毒棉签轻按针刺处，快速拔针，清理用物。

（五）注意事项

1. 针头刺入角度不宜大于 45 度，以免刺入肌层。

2. 尽量避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。

3. 经常注射者，应更换部位，轮流注射。

4. 注射少于 1ml 的药液，必须用 1ml 注射器，以保证注入药液剂量准确。

图 10-7 皮下注射法

三、肌内注射法（IM 或 im）

肌内注射法是将药液注入肌肉组织的方法 .

（一）目的

1. 和皮下注射同，注射刺激性较强或药量较大的药物。

2. 不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效者。

（二）部位

应选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远的部位。其中以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧及上臂三角肌。

1. 臀大肌注射定位法

（1）十字法。以臀裂顶点向左或右一侧划一水平线，从服务员骼嵴最高点作一垂直平分线，将臀部分为 4 个象限，其外上象限并避开内角（从髂后上棘至大转子连线），即为注射区（图 10-8）。

（2）联线法。取髂前上棘和尾骨线的外上三分之一处为注射部位（图 10-8）。

图 10-8 臀大肌肌内注射定位法

2. 臀中肌、臀小肌注射定位法

（1）以食指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样骼嵴、食指、中指便构成一个三角形，注射部位在食指与中指间构成的角内。此处血管、神经较少，且脂肪组织也较薄，故被广泛使用。

（2）以髂前上棘外侧三横指处（以病人自体手指宽度）为标准。

为使臀部肌肉松弛，可取以下各种体位。

侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲。

俯卧位：足尖相对，足跟分开。

坐位：坐位椅要稍高，便于操作。

3. 股外侧肌注射部位为大腿中段外侧，位于膝上 10cm，髋关节下 10cm 处约 7.5cm 宽。此区大血管、神经干很少通过，部位较广，适用于多次注射者

4. 上臂三角肌注射法。为上臂外侧自肩峰下 2-3 指，此处肌肉分布较臀部少，只能作少剂量注射。

三角肌九区划分法；把三角肌的长度和宽度中线都均分为三等分，使三角肌成为九个区，分别为三角肌上、中、下 1/3 部的前、中、后区。

1. 三角肌的上 1/3 部的前、中、后区为三角肌肌内注射的绝对安全区。

2. 三角肌的中 1/3 部的前、中、区为相对安全区。

3. 三角肌的中、下 1/3 部的后区深面，因有桡神经通过，为三角肌注射的危险区。

4. 三角肌的下 1/3 部的前、中区因肌肉太薄不能作肌内注射。

（三）用物

注射盘内无菌注射器 2-5ml，针头 6-6.5 号，按医嘱备药液。

（四）操作方法

1. 将用物备齐携至床边、核对，解释，以取得合作，协助病人取适当体位。

2. 用 2%碘酊和 70%酒精消毒皮肤，待干。

3. 吸取药液排尽空气，用左手拇指和食指绷紧皮肤，右手持针，如握笔姿势，以中指固定针栓，针头与注射部位呈 90 度，快速刺入肌肉内。一般约进针 2.5～3cm（消瘦者及儿童酌减）。

4. 松开左手，抽动活塞，如无回血，固定针头，注入药物。注射毕以消毒棉签按压进针点，快速拔针。

5. 清理用物，归还原处。

（五）注意事项

1. 切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。

2. 两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌；需长期作肌肉注射者，注射部位应交替更换，避免硬结的发生。

3. 两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因有损伤坐骨神经的危险，幼儿在未能独自走路前，其臀部肌肉发育不好，应选用臀中肌、臀小肌处注射

（六）病区内集中进行肌内注射

1. 在同时间内为多数病人作肌内注射时，可将用物、药物注射本放于治疗车上，治疗车下层放一盆消毒液和治疗碗，内衬纱布，以收集用过的注射器及针头，然后推车到病房，按病床顺序边吸药，边注射。

2. 在同一时间内为多数病人作肌内注射时，需准备集体用的治疗盘，内放无菌巾、注射器及针头、药物，治疗碗一只，内放消毒液纱布。

3. 操作方法

（1）治疗盘上铺无菌治疗巾（双层）。

（2）核对大、小注射卡，将小卡按床号固定在治疗盘内，准备药物。

（3）吸取药液，套上安瓿，放在无菌治疗盘内，使活塞柄对准小注射卡，最后盖上无菌治疗巾备用。

（4）按床号顺序核对，向病人解释后注射。在另一病人注射前，用消毒液的纱布擦拭双手后，再行注射。

四、静脉注射法（IV 或 iv）

静脉注射法是将药液注入静脉的方法。

（一）目的

1. 药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时，可采用静脉注射法。

2. 药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其它注射方法。

3. 作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等 X 线摄片。

4. 输液和输血。

5. 用于静脉营养治疗。

（二）部位

常用的有肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉，或手背、足背、踝部等处浅静脉。

（三）用物

注射盘内无菌注射器（根据药液量选用），针头 6.2-7 号或头皮针，止血带，治疗巾或一次性纸巾。按医嘱备药物。

（四）操作方法

1. 将备齐用物携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。

2. 用注射器吸取药液，排尽空气，套上安瓿。

3. 选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅，在穿刺部位的肢体下垫治疗巾或纸巾，在穿刺部位的上方（近心端）约 6cm 处扎紧止血带，用 2%碘酊消毒皮肤，待干后以 70%酒精脱碘，嘱病人握拳，使静脉充盈。

4. 穿刺时，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，针头斜面向上，针头和皮肤呈 20 度角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入。

5. 见回血，证实针头已入静脉，可再顺静脉进针少许，松开止血带，嘱病人松拳，固定针头，缓慢注入药液。

6. 在注射过程中，若局部肿胀疼痛，提示针头滑出静脉，应拔出针头更换部位，重新注射。

7. 注射毕，以消毒棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱病人屈肘按压片刻。清理用物。

8. 注意事项

（1）注射时应选择粗直、弹性好、不易滑动的静脉。如需长期静脉给药者，应由远心端到近心端进行注射。

（2）根据病情及药物性质，掌握注入药液的速度，并随时听取病人的主诉，观察体征及其病情变化。

（3）对组织有强烈刺激的药物，注射前应先作穿刺，注入少量等渗盐水，证实针头确在血管内，再推注药物，以防药液外溢于组织内而发生坏死。

9. 静脉注射常见失败的原因。

（1）针头斜面一半在血管内，一半在血管外，回血断断续续，注药时溢出至皮下，皮肤隆起，病人局部疼痛。

（2）针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，见有回血，但推药不畅，部分药液溢出至深层组织。

（3）针头刺入过深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感，没有血，如只推注少量药液，局部不一定隆起。

五、股静脉注射法

（一）目的 常用于急救时作加压输液、输血或采集血标本。

（二）部位 股三角区，在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线的中点为股动脉，股动脉内侧 0.5cm 为股静脉。

（三）用物 注射盘内 10ml 或 20ml 无菌干燥注射器、纱布、试管。

（四）操作方法

1. 病人平卧，下肢伸直略外展，局部常规消毒，待干。

2. 术者消毒左手食指和中指，然后于股三角区扪股动脉搏动，或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，再消毒穿刺点及术者手指，并用左手手指加以固定。

3. 右手持注射器，针头和皮肤呈 90 度或 45 度角，在股动脉内侧 0.5cm 处刺入，见抽出暗红色血提示已达股静脉，固定针头，根据需要采取血标本或注射药物。

4. 抽血或注射毕，局部用无菌纱布加压止血 3-5 分钟，确认无出血，方可离开。清理用物。

（五）注意事项

（1）严格执行无菌操作规程，防止感染。

（2）抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处 5-10 分钟，直至无出血为至。

六、动脉穿刺注射法

（一）目的 作血液气体分析；重度休克，须经动脉输入血液以增加有效血容量；施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌药物）。

（二）部位 采集血标本常用桡动脉与股动脉。桡动脉穿刺点位于前臂掌侧腕关节上 2cm、动脉搏动明显处。股动脉穿刺点见前面。

（三）用物 注射盘内加无菌的 5ml 或 10ml 干燥注射器，7 号针头及标本容器，手套。若作治疗、检查，另备药液。

（四）操作方法 充分暴露穿刺部位，常规消毒，范围要广泛，术者立于穿刺侧，戴手套或用 2%碘酊与 70%乙醇消毒左手食指和中指，以固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈 40 度刺入动脉，见有鲜红色回血，右手固定穿刺针的方向及深度，左手以最快的速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压止血 5-10 分钟。

第十一章 药物过敏试验法

临床上使用某些药物时，可引起不同程度的过敏反应，甚至发生过敏性休克，如不及时抢救，可危及生命，为了防止发生过敏反应，在使用某些药物前，除须详细询问过敏史外，还须做过敏试验，护士应正确掌握试验液配制和试验方法，认真观察，正确判断试验结果，同时要熟练掌握过敏反应的急救处理。

第一节 青霉素过敏试验

青霉素具有杀菌力强、毒性低的特点，临床应用广泛。但青霉素易致过敏反应，人群中有 5%-6%对青霉素过敏，而且任何年龄，任何剂型和剂量，任何给药途径，均可发生过敏反应。因此在使用各种青霉素前都应先做过敏试验，试验结果阴性者方可用药。

一、过敏反应的机理

过敏反应系抗原与抗体在致敏细胞上相互作用后引起组织损伤和生理功能紊乱。青霉素属于药物的半抗原物质，进入机体后，其降解产物――青霉噻唑和青霉稀酸与组织蛋白结合成全抗原――青霉噻唑蛋白，刺激机体产生特异性抗体 IgE.，由于 IgE 与组织细胞具有特殊的亲和力，故形成的抗体固定在某些组织的肥大细胞上和血液中的白细胞表面，使机体呈致敏状态，当具有过敏体质的人再次接受类似抗原刺激后，即与特异性抗体（IgE）结合，发生抗原抗体反应，导致细胞破裂，释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等血管活性物质。这些物质作用于效应器官，使平滑肌痉挛、微血管扩张、毛细血管通透性增高、腺体分泌增多。由于血管活性物质作用的部位不同及个体差异，故临床表现也是多种多样。

二、过敏反应的临床表现

（一）过敏性休克

一般在作青霉素皮内试验或注射药物后数秒或数分钟内闪电式发生，也有的于半小时后出现，极少数病人发生在连续用药的过程中。

1. 呼吸道阻塞症状 由于缺氧和窒息，病人主观感觉胸闷，喉头堵塞伴濒危感，客观表现气急、紫绀、口吐白沫。

2. 循环衰竭症状 面色苍白，出冷汗，脉细弱、血压下降。

3. 中枢神经系统症状 由于脑组织缺氧，病人表现烦躁不安、头晕、面及四肢麻木、意识丧失，抽搐，大小便失禁。

4. 皮肤过敏症状，瘙痒、荨麻疹及其他皮疹。

（二）血清病型反应

一般于用药后 7-12 天内发生，临床表现和血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。

（三）各器官或组织的过敏反应

1. 皮肤过敏反应主要有皮疹（荨麻疹），严重者可发生剥脱性皮炎。

2. 呼吸道过敏反应 可引起哮喘或促使原有的哮喘发作。

3. 消化系统过敏反应可引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。

上述症状可单独出现，也可同时存在，常以呼吸道症状或皮肤瘙痒最早出现，故必须注意倾听病人的主诉。

图 11-1 青霉素过敏反应的机理

三、皮内试验方法

（一）皮内试验液的配制

皮内试验液以每毫升含 100-500u 的青霉素 G 等渗盐水溶液为标准（即皮试液浓度为 100-500u/ml）具体配制如下：

以青霉素一瓶（80 万 u）为例，注入等渗盐水 2ml 则每 ml 含 40 万 u.

取 0.1ml 加等渗盐水至 1ml，每 ml 含 4 万 u.

取 0.1ml 加等渗盐水至 1ml，每 ml 含 4000 万 u.

取 0.1ml 加等渗盐水至 1ml，每 ml 含 400 万 u.

取 0.25ml 加等渗盐水至 1ml，每 ml 含 100u.

每次配制时，均需将溶液混匀。

（二）试验方法

取青霉素皮试液 0.1ml（含 10u）作皮内注射，观察 20 分钟后，判断试验结果。

（三）结果判断

阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。

阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于 1cm，或红晕周围有伪足，痒感，严重时可出现过敏性休克。

（四）注意事项

1. 试验前详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。

2. 凡首次用药，停药 3 天后再用者，以及更换药物批号，均须按常规做过敏试验。

3. 皮肤试验注入必须新鲜配制，皮试液浓度与注射剂量要准确；溶媒、注射器及针头应固定使用。

4. 青霉素过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作（备好盐酸肾上腺素和注射器等）。

5. 严密观察病人，首次注射后须观察 30 分钟以防迟缓反应的发生。注意局部和全身反应，倾听病人主诉。

6. 试验结果阳性者禁止使用青霉素，同时报告医生，在医嘱单、病历、床头卡上醒目地注明青霉素过敏试验阳性反应，并告知病人及其家属。

四、快速过敏试验法

（一）原理

人体的体液含有许多电解质，这些电解质在体液中可以解离成自由移动的阳离子和阴离子，由于这些离子的存在，体液就具有导电性，体液遍布全身，所以整个人体是可以导电的。青霉素结构具有酸，带负电荷，根据同性相斥，异性相吸的原理，青霉素负离子可在负极上产生定向移动，通过汗腺孔透入皮肤，可在局部起作用，也可通过血流到深部组织或全身器官，与体内蛋白质合成全抗原。同时电流流过人体活组织，促进体神经传导，并加快人体体液的化学变化，促进皮肤组织的快速反应，从而使对青霉素过敏的病人，能在电极的皮肤上看到阳性反应现象。

此法不用注射，具有无痛、快速、安全、设备无需灭菌处理、自动计时、交流电与直流电两用、便于携带、使用方便等特点。

（二）用物

青霉素过敏反应快速试验器（图 11-2），青霉素试验液（每毫升含 1 万单位的青霉素 G 注射用水溶液），注射用水，0.25% 普鲁卡因溶液，纱布。

图 11-2 青霉素过敏反应的快速试验器

（三）操作方法

离子导入部的 3 个头子上分别用两层纱布包扎，以便吸咐试验液。

1. 在前臂内侧，用注射用水或蒸馏水浸湿的纱布或小毛巾揩净皮肤（忌用酒精），在电极板负极的方形头子上滴上配好的试液 1 滴，中间圆形正极上，滴注射用水 1 滴，另一圆形正极头子上滴 0.25% 普鲁卡因试液 1 滴（在注射普鲁卡因青霉素时用），然后将电极板束于前臂内侧面，松紧应适度。

2. 开启电源开关，指示灯亮，电流表指示电流需在 50-80μA 之间。如电流过高或过低，可调节电流表旋钮。电压维持在 9-12V 之间，待电流表指针稳定后，开动计时开关 5 分钟，当试验终了时，快速试验器自动报警，电流随即中断，取下电极。观察反应 5 分钟。

（四）皮肤试验的结果判断

阴性：试验处皮肤的充血和压迹的程度，在青霉素及注射用水的电极板下均相同，1-2 分钟后即消失，全身也无反应者为阴性。

阳性：试验处皮肤出现明显突起的风团或大丘疹，周围充血或不充血。部分病员伴有臂部痒、刺、灼、压等感觉或全身反应，为强阳性：如局部皮肤出现小丘疹，荨麻疹则为阳性。少数病员皮肤上出现白斑，也为阳性表现。

为防止迟缓反应，须继续观察 5 分钟，并在注射前再观察一次。

（五）注意事项

1. 试液每次 1 滴，不宜过多。若试液流到电极板上，将影响试液结果的正确性。

2. 经常调换离子导入器铜头上的纱布，及时除去表面褐色氧化物，以保证其良好的导电性能。

五、过敏性休克的急救措施

1. 就地抢救 立即停药，使病人平卧，注意保暖，针刺人中。

2. 首选肾上腺素 立即皮下注射 0.1% 盐酸肾上腺素 0.5～1ml，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射 0.5ml，直至脱离险期，此药是抢救过敏性休克的首选药物，它具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输量及松弛支气管平滑肌的作用。

3. 纠正缺氧改善呼吸 给予氧气吸入，当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。

4. 抗过敏抗休克 根据医嘱立即给地塞米松 5-10mg 静脉注射或用氢化可的松 200mg 加 5%或 10%葡萄糖液 500ml 静脉滴注，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。病人心跳骤停，立即行胸外心脏挤压。

5. 纠正酸中毒和抗组织胺类药物，按医嘱应用。

6. 密切观察，详细记录 密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化。对病情动态做好护理记录。病人未脱离危险期，不宜搬动。

第二节 链霉素过敏试验

链霉素的不良反应除过敏反应外还有中毒反应，也容易引起过敏性休克，其发生率仅次于青霉素，但病死率较青霉素高，其原因除过敏因素外，还与高敏休质及中毒因素有关。因此，应引起重视。

一、皮试液的配制

皮内试验液 2500u/ml 的链霉素等渗盐水，皮内试验的剂量 0.1ml（250u）。具体配制如下：

链霉素 1 瓶为 lg（100 万 u），用等渗盐水 3.5ml 溶解 4ml，每 ml 含 0.25g（25 万 u）

取 0.1ml 加等渗盐水至 1ml，每 ml 含 2.5 万 u.

取 0.1ml 加等渗盐水至 1ml，每 ml 含 2500u .

二、试验方法

取链霉素试验 0.1ml（含 250u）作皮内注射，观察 20 分钟后判断结果。

三、试验结果判断

同青霉素过敏试验。

四、过敏反应的临床表现

1. 同青霉素过敏反应，但较少见。

2. 伴有全身麻木、肌肉无力、抽搐、眩晕、耳鸣、耳聋等毒性反应。

链毒素过敏反应的机理系药物本身的毒性作用与所含杂质链霉素胍和二链梅胺）具有释放组织胺的作用，使小动脉和毛细血管扩张，血压下降，休克；链霉素与 Ca2+ 结合，致使血钙降低，病人表现麻木、头晕、抽搐，最初仅口周麻木，严重者四肢、面部、头皮等全身麻木，甚至四肢抽动；阻滞神经、肌肉接头作用，可发生呼吸抑制和四肢软弱；对第八对脑神经的影响引起眩晕、耳鸣、耳聋等，多呈进行性或永久性。

五、过敏反应的急救措施

1. 同青霉素。

2. 抽搐时予 10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉缓慢推注，小儿酌情减量。

3. 肌肉无力、呼吸困难者按医嘱给予新斯的明 0.5~1mg 皮下注射，必要时予 0.25mg 静脉注射

第三节 破伤风抗毒素过敏试验

破伤风抗毒素（TAT）是一种免疫马血清，对人体是异种蛋白，具有抗原性，注射后也容易出现过敏反应。因此，在用药前须作过敏试验，曾用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用，还须重作皮内试验。

一、皮试液的配制

取每支 1ml 含 1500 国际单位的破伤风抗毒素药液 0.1ml，加等渗盐水稀释到 1ml（即 150IU）。

二、试验方法

取破伤风抗毒素试验液 0.1ml（含 15IU）作皮内注射，观察 20 分钟后判断试验结果。

三、试验结果判断

阴性：局部无红肿。

阳性：局部反应为皮丘红肿、硬结大于 1.5cm，红晕超过 4cm，有时出现伪足、痒感。全身过敏反应、血清病型反应与青霉素过敏反应相同。若试验结果不能肯定时，应对试验，确定为阴性者，将余液 0.9ml 作肌内注射。若 试验证实为阳性反应，但病情需要，须用脱敏注射法。

四、脱敏注射法

（一）机理 以少量抗原，在一定时间内多次消耗体内的抗体，导致全耗，从而达到脱敏目的。

（二）原则 少量多次，逐渐增加。施行脱敏注射前，可应用苯海拉明等抗组织胺药物，以减少反应发生。

（三）方法 即给过敏者分多次小剂量注射药液（表 11-1），每隔 20 分钟注射一次，每次注射后均须密切观察。在脱敏注射过程中如发现病员有全身反应，如气促、紫绀、荨麻疹及过敏性休克时，应立即停止注射，并迅速处理。如反应轻微，待消退后，酌情将剂量减少，注射次数增加，使其顺利注入所需的全量。

表 11-1 破伤风抗霉素脱敏注射法

附注 1：亦可将 1mlTAT 稀释成 10mlTAT 等渗盐水，分别以 1、2、3、4ml 作 4 次肌肉注射，每次间隔 20 分钟。

附注 2：在野战条件下，可采用简便脱敏法；先在皮下注射吗啡 0.01g, 然后在同一部位注射抗毒素 0.5ml，如无反应，4 小时后将余量注入。

五、过敏反应的急救措施

同青霉素过敏反应

第四节 普鲁卡因过敏试验

普鲁卡因属于局部麻醉药，用药后可以使病人在完全清醒而局部无痛感的情况下进行手术，低浓度的普鲁卡因由静脉缓慢滴入后对中枢神经有轻度抑制、镇痛、解痉和抗过敏作用。可用于胃溃疡、皮肤病的治疗。极少数病人用药后可发生过敏反应，表现皮炎、鼻炎、结膜炎、虚脱、紫绀和惊厥，个别病人发生肺水肿、哮喘，甚至休克等过敏反应。

一、试验方法

（一）皮内试验 取 0.25% 普鲁卡因液 0.1ml 作皮内注射，观察 20 分钟后判断试验结果。

（二）快速试验法见青霉素快速试验法

二、试验结果判断

同青霉素。

第五节 细胞色素 C 过敏试验

细胞色素 C 是一种辅酶，在生物氧化过程中起着传递电子的作用，改善缺氧时的细胞呼吸，促进物质代谢，临床多用做能量合剂的配方。应用时要警惕过敏反应。为防止过敏反应，在用药前应先作过敏试验。

一、皮试液的配制

取细胞色素 C（每支 2ml 含 15mg）0.1ml 加等渗盐水至 1ml，每 ml 含 0.75mg。

二、试验方法

（一）皮内试验 取细胞色素 C 试验液 0.1ml(含 0.075mg), 作皮内注射，观察 20 分钟后，判断试验结果。

（二）划痕试验 取细胞色素 C 原液（每 ml 含 2.5mg）1 滴，滴于前臂内侧皮肤上作划痕法（以无菌针头透过药液，划刺皮肤两道，长约 5mm，其深度以不出血为宜。即划破皮不出血。）观察 20 分钟后判断试验结果。

三、试验结果判断

局部发红，直径大于 1cm，有丘疹者阳性。

第六节 碘过敏试验

临床上常用碘化物造影剂作肾脏、胆囊、膀胱、支气管、心血管、脑血管造影。此类药物可发生过敏反应, 在造影前 1-2 天须先作过敏试验，阴性者，方可作碘造影检查。

一、试验方法

（一）口服法 口服 5%-10%碘化钾 5ml , 每日 3 次，共 3 天，观察结果。

（二）皮内注射法 取碘造影剂 0.1ml 作皮内注射，观察 20 分钟后判断试验结果。

（三）静脉注射法 取碘造影剂 1ml（30%泛影葡胺 1ml），于静脉内缓慢注射，观察 5-10 分钟后判断试验结果。

在静脉注射造影剂前，必须先行皮内注射法，然后再行静脉注射法，如为阴性，方可进行碘剂造影。

二、试验结果判断

（一）口服后有口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状为阳性。

（二）皮内注射 局部有红、肿、硬块，直径超过 1cm 为阳性。

（三）静脉注射 过敏反应同青霉素。

少数病人过敏试验阴性，但在注射碘造影剂时发生过敏反应，故在造影时仍需要备好急救药品，处理同青霉素。

第七节 结核菌素试验

结核菌素试验（OT 试验）是利用结核菌体蛋白来测定机体有无过敏反应，以确定是否受过结核菌感染，对诊断结核感染具有特异性，判断是否需要接种卡介苗或接种卡介苗是否成功。受过结核菌感染者，此试验呈阳性反应，但不表明有活动性结核病灶。未受感染或曾受感染但时间已久，反应消失者，试验呈阴性反应。一般婴幼儿大都未受过结核菌感染，多呈阴性反应。若呈阳性反应，则表示有活动性结核灶，应做进一步检查。在卡介苗预防接种前，应先做结核菌素试验，以确定接种对象。只有未感染过结核，结核菌素试验阴性者，方可接种卡介苗。凡结核菌素试验阳性者，表示已受过结核菌素感染，对结核菌具有免疫力，故不必再接种卡介苗。

一、试验液的配制

用旧结核菌素原液（每 ml 原液含 10 万结核菌素单位），以生理盐水稀释成 1：100、1：1000、1：10000 三种不同浓度的溶液分别装于密封消毒瓶内保存在冰箱中备用。在冰箱内放置 6-8 周仍有效。但在常温下保存不超过一周。试验液浓度由医生根据病情、年龄决定。稀释方法。

1．取旧结核菌素 0.1ml 加生理盐水至 10ml，为 1：100 稀释液。

2．取 1：100 稀释液 0.1ml 加生理盐水至 1ml，为 1：1000 稀释液。

3．取 1：1000 稀释液 0.1ml 加生理盐水至 1ml，为 1：10000 稀释液。

4．眼科应用时，可按上法继续稀释至所需浓度。

二、试验方法

（一）原则 先从低浓度皮试液开始，若第一次试验结果为阴性，则可提高浓度再做第二次或第三次试验。

（二）方法 皮内注射 0.1ml 试验液。开始宜用 1：10000 或 1：2000 溶液（可疑结核者用 1：10000 溶液，以免反应过强），注射后分别于 24、48、72 小时观察反应一次（以 72 小时的结果为准）。如为阴性，则用高一级浓度再做试验，至 1：100 溶液为止。如均为阴性，方能确定为阴性。

三、试验结果判断（表 11-2）

（一）阴性反应 局部无反应，或只红而无硬结。

（二）阳性反应

1．局部稍红肿，硬结直径小于 0.5cm 者，为可疑阳性。

2．局部红肿 硬结直径在 0.5～2cm 者，为阳性。

3．局部红肿 硬结直径在 2cm 以上，甚至发生水泡或坏死者，为强阳性。

4．局部出现强烈反应，有水泡或皮肤坏死时，可涂 1%甲紫溶液，并用无菌纱布包扎，避免感染。淋巴管发炎时，可予以局部热敷。注射后有发热时，卧床休息，并进一步检查有无活动性结核病灶。

5．结核菌素试验可出现假阴性反应。如试验液失效或试验操作有误，以及以下情况使机体对结核的过敏性减弱或消失，均可造成假阴性反应。

（1）重症结核病，如粟粒性结核、结核性脑膜炎等。

（2）结核伴有某种传染时，如麻疹、百日咳、猩红热、肝炎后 1-2 个月内。

（3）结核伴有其他长期慢性疾病与重度营养不良，以及结核患儿接种麻疹疫苗或牛痘短期内。

6．注意辨别假性反应。假阳性反应大都于 36 小时出现，其特点为局部明显发红，但硬结甚软且薄，边缘不整，36 小时后逐渐消失。

表 11-2 试验结果判定标准

第八节 抗狂犬病血清过敏试验

一、皮试液配制及试验方法

取抗狂犬病血清 0.1ml（每支 5ml），以等渗盐水稀释至 1ml，然后取 0.1ml 作皮内注射，观察 20 分钟后判断试验结果。

二、试验结果判断

阴性：皮丘无改变，周围不红肿可用全量（5ml）作肌肉注射。

阳性：皮丘红肿、硬结、直径超过 1cm 及伴有全身不适，甚至出现过敏性休克。若为阳性，应作脱敏注射。

三、脱敏注射法

1．取抗狂犬病血清 1ml 加等渗盐水至 10ml，分次注射；每一次 1ml 第二次 2ml；第三次 3ml；第四次 4ml。每隔 15-20 分钟皮下注射一次，每次注射后均需密切观察，无反应方可继续注射。在脱敏过程中，如果病人有全身反应；如气喘、发绀、呼吸短促及过敏性休克时，应及时处理；如症状轻微，则待症状缓解后，酌情减少剂量，增加次数，直到注完。脱敏注射完毕，即可注射抗狂犬血清。

2．抗狂犬血清用量、用法：按每公斤体重 0.5 计算，成人一般注射量为 25-30ml（病情特别严重者可酌情加倍剂量注射）。在被咬伤后三天内分次肌肉注射完。受伤部位也应进行局部浸润注射，如咬伤头部，可注射颈、背部肌肉。

四、注意事项

1．凡有哮喘、枯草热或一周前曾注射马血清，如 TAT, 以及直系亲属有过敏病史者，都应特别提防过敏性休克的发生。

2．如果发生休克，立即抢救，抢救法与过敏性休克的抢救相同。

3．在注射抗狂犬疫苗前必须注射抗狂犬病血清。

附

附一：半合成广谱抗生素过敏试验法（表 11-3）

表 11-3 半合成广谱抗生素过敏试验法

附二：头孢唑啉钠皮试液的配制

0．5g/ 瓶加等渗盐水至 5ml -→0.1g/ml

取 0.1ml 瓶加等渗盐水至 5ml-→2mg/ml

取 0．15g/ 瓶加等渗盐水至 5ml -→60μg/ml

“ID”0.1ml(6μg)

附三；半合成青霉素（氨苄、羧基苄、苯唑、氧哌嗪青霉素）皮试液的配制

0．5g/ 瓶加等渗盐水至 2ml -→250mg/ml

取 0．1ml 加等渗盐水至 1ml -→25mg/ml

取 0．1ml 加等渗盐水至 1ml -→2.5mg/ml

取 0．1ml 加等渗盐水至 1ml -→0.25gm/ml

“ID”0.1ml(25μg)

复习思考题

1. 为什么注射青霉素后会发生过敏反应？

2.

3. 对于青霉素皮试局部阳性和过敏性休克病人，你该分别采取哪些措施？

4. 使用青霉素治疗前后应注意什么问题？青霉素溶液为何要新鲜配制？

5. 链霉素过敏休克急救时，为什么要用钙剂？

6. 青霉素、链霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因、细胞色素 C 皮试液的浓度各多少？如何配制？

7. 破伤风抗毒素过敏试验阳性表现是什么？如何进行脱敏注射？

8. 碘过敏试验常用哪几种方法？如何观察碘过敏反应？

9. 结核菌素过敏试验的方法有哪些？浓度是多少？如何观察、判断试验结果？

10. 抗狂犬病血清过敏试验的方法与脱敏注射法如何进行？

第十二章 静脉输液和输血法

第一节 静脉输液法

静脉输液是一种经静脉输入大量无菌溶液或药物的治疗方法。静脉输液是利用液体静压的物理原理，将液体输入体内。输液瓶是一个入口和大气相通，下连橡胶管的玻璃瓶。瓶内液体受大气压力的作用，使液体流入橡胶管形成水柱，当水柱压力大于静脉压时，瓶内的液体即顺畅地流入静脉。

一、目的

1．补充血容量，改善微循环，维持血压，常用于治疗烧伤、出血、休克等。

2．补充水和电解质，以调节或维持酸碱平衡，常用于各种原因的脱水、禁食、大手术后。

3．输入药物，达至解毒、控制感染、利尿和治疗疾病的目的。常用于中毒、各种感染等。

4．补充营养，维持热量，促进组织修复，获得正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病、禁食等。

5．输入脱水剂，提高血液的渗透压，以达到预防或减轻脑水肿，降低颅内压，改善中枢神经系统功能的目的，同时借高渗作用，达到利尿消肿的作用。

二、常用溶液

根据病情选用以下溶液：

1．供给水分和热量，用 5%-10%葡萄糖溶液。

2．供给电解质，用 0.9%氯化钠，5%葡萄糖氯化钠，复方氯化钠等溶液。

3．调节酸碱平衡，用 5%碳酸氢钠，11.2% 乳酸钠溶液等。

4．增加血浆渗透压，增加血容量，用各种右旋糖酐注射液、羟乙基淀粉（706）、氧化聚明胶和聚乙烯吡咯酮（PVP）等代血浆。

5．利尿脱水，用甘露醇、山梨醇、高浓度葡萄糖注射液等。

6．其他。用于特定治疗目的，如浓缩白蛋白注射液，可维持胶体渗透压，减轻组织水肿；水解蛋白注射液，用以补充蛋白质；还有一种营养液可由静脉输入，能供给病人热量，维持其正氮平衡，并供给各种维生素、矿物质的液体，多用于不能进食的重症病人。

三、用物

（一）无菌物品 无菌输液器有密闭式和开放式两种，可根据病情及输入溶液性质选择应用。

1．密闭式输液器输液橡胶管（或一次性输液器）一套，灭菌后供密闭式输液用，内有一条通气管连接粗径针头（插入护针套内），输液管一条包括粗径针头→短橡胶管→茂菲氏滴管→长橡胶管→接管→针头（插入护针套内）（图 12-1）。

2．开放式输液器 带盖输液瓶（500mlt 1000ml, 小儿用 100ml）, 依次连接橡胶管→茂菲氏滴管→长橡胶管→玻璃接管→静脉穿刺针头（插入保护针套内）（图 12-2）。

（二）其他 用物注射盘内另加止血钳、调节器、网袋（密闭式用）、胶布、剪刀，必要时备夹板、绷带、输液架。

（三）药液、按医嘱

四、操作方法

（一）周围静脉输液 常用部位同静脉注射法。头部浅静脉适用于小儿，也用于成人。

1. 密闭式输液法利用原装密闭瓶插管输液的方法，其操作简便，污染机会少，广泛用于临床。

（1）按治疗本，带输液架至床旁，向清醒病人解释输液目的，以取得配合，选择合适的静脉，调节输液架高度，嘱病人排便。

（2）洗手戴口罩，根据医嘱备药，擦去瓶上灰尘，检查瓶口有无松动、破裂现象，认真核对药名、浓度、剂量和有效期，在光线充足条件下检查药液的质量，将瓶上下摇动，采用直立-倒置“Z”字型检查，每瓶对光检查时间不少于 10 秒钟，如发现有絮状物、沉淀、变色等均不得输用。取下输液瓶铝盖中心部分，套上网袋，检查输液器的有效期和无菌状态，备齐其余用物携至床旁。

（3）操作前认真做好查对，协助病人摆体位，放妥止血带（为防止交叉感染，要做到治疗巾、止血带每人“一巾一条”），以 2%碘酊、75%酒精消毒瓶塞，如液内需加药时则应在治疗室进行，加入其他药液应摇匀（注意药物配伍禁忌），在瓶签上注明床号，所加药物名称、剂量、。将输液管的针头和通气管针头去掉针帽，同时插入瓶塞至针头根部，通气管另一端固定在网袋上。

（4）将输液瓶倒挂在输液架上，用手挤压点滴管，然后松开，使药液进入点滴管的 1/2 为止，排气后将调节器置于紧贴茂菲氏管下端夹紧，以便穿刺时易见回血。

（5）常规消毒穿刺部位皮肤，扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈。

（7）根据病人的病情、年龄、药物性质调节滴速，一般成人每分钟 60-80 滴，儿童每分钟 30-40 滴，对年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患输入速度宜慢；严重脱水，心肺功能良好者速度可适当加快，当输入高渗水、含钾药物、升压药物等滴速宜慢。

（8）再次查对，交待注意事项，护士消毒双手后，方可为下一位病人治疗。在输液过程中应定时巡视病人，随时观察反应及滴速。如为继续输液，原则上输一瓶配一瓶，以防准备过早造成药物污染，或降低药效，应及时更换输液瓶，其方法是；先除去铝盖中心部分，套上网袋，常规消毒瓶塞后，挂于输液架上，从第一瓶内拔出通气针头与输液管瓶针，分别插入瓶内，待输液畅通方可离开病人，若输两瓶以上液体，而溶液间又无配伍禁忌者，可采用连续滴入法，两瓶间用短管相连，短管两端连接针头，插入两个相连的瓶塞内，在远端输液瓶内插入通气管。

（9）输液过程中，需临时加入少量药物，应先按注射法抽吸药物，常规消毒输液瓶塞后，将药液注入瓶中并摇匀，再按药物性质调节输液速度。

（10）输液完毕，夹紧调节器，除去胶布，利用敷盖针眼的纱布按压穿刺点上方，迅速拔出针头，嘱病人屈肘片刻（其他部位拔针后应按压片刻），整理病床单元，整理用物，归还原处。

2. 开放输液法 此法能灵活变换输液种类及数量，随时按需要加入各种药物，危重抢救、手术病人及病儿常采用此法，但易污染，故应严格执行无菌技术操作要求。

（1）同密闭式输液（1）、（2）。

（2）除去溶液瓶的铝盖，消毒瓶塞及瓶颈，以瓶签侧面位置为起点，用无菌钳翻转瓶塞，再次消毒，拔出瓶塞，轻放在瓶口上。

（3）打开输液包一手持输液瓶，将其底部橡胶管折叠，将接管夹于指缝中。另一手持溶液瓶，按无菌溶液倒出法，倒入 30-50ml 溶液冲洗输液瓶和橡胶管，以减少输液反应。将液体排入弯盘（输液器接头应距弯盘 15cm 左右），再向输液瓶内倒入所需溶液（溶液瓶不要紧贴输液瓶口，倒液速度要均匀，防液体外溅，盖好瓶盖，挂好输液瓶，排尽管内空气，待茂菲氏滴管液面为 1/2 时，用止血钳夹紧橡胶管，将玻璃接管与带保护套的针头相接备用。

（4）按要求常规消毒皮肤，扎紧止血带，嘱病人握拳，再次检查。排尽针头内空气，穿刺成功后固定方法与密闭式输液相同。

（5）如需向输液瓶中加入少量药液时，应先将药液抽吸在注射器内，再取下针头，打开瓶盖，在距瓶口 1cm 处注入药液，盖好瓶盖，轻摇输液瓶，使药液混匀，酌情按药液性质调节滴速。如需加入大量液体时，可将无菌溶液直接倒入瓶中。如需迅速发挥药物作用时，可以通过调节孔注入（夹紧上段橡胶管，开放调节孔，将药液注入后关闭调节孔，松开上段胶管）。

静脉输液的速度可按下列方法计算：

3. 静脉留置针头 适用于长期静脉输液，年老、衰竭、血管穿刺困难者。由针头部与肝素帽两部分组成。

针头部：为软硅胶导管后接硬塑回血室部，内有不锈钢丝导针，导针尖部突出软硅胶导管针头部。

肝素部：前端有硬塑活塞，后端橡胶帽封闭。肝素帽内腔有一中空管道，可容肝素。

操作方法如下

（1）按静脉输液法准备输液器，静脉留置针及其它用物携至床旁。

（2）按密闭输液法操作（1）-（5）。

（3）取出静脉留置针，拔去护帽，检查静脉导管和针头各部位。右手捏紧留置针的回血室部，左手旋紧套于导针外的导官中枢部，切忌导管上移，使管顶超越针头。

（4）右手取静脉留置针，使针尖斜面向上与皮肤成 40 度角进行静脉穿刺，当回血室内见第一次回血后，随即调节留置针使之呈 10 度角，将导管向静脉内推进 0.5～1cm，确保导管进入静脉中，即可见第二次回血入导管。

（5）松开止血带，用左手拇、食指握住导管的中枢部，以小指紧压远离留置针的静脉，以阻止血流。

（6）右手握住留置针回血室部使导针固定，同时左手将导管缓慢向前推进，使之全部进入静脉内，方可将导针完全拔出脱离导管，右手取肝素帽迅速插入导管内。

（7）常规消毒肝素帽橡胶塞部，将已备好的静脉输液器针头（排尽管内气体）插入肝素帽内。固定留置针，调节滴速，即行持续输液。

（8）如需暂停输液，可将输液器卸下，然后用注射器（预先备好肝素 100mg，稀释成 4 毫升），向肝素帽内注入肝素 0.4～0.6ml，用无菌纱布覆盖肝素帽及导管中枢部并加以固定，以备再次使用。

4. 输液注意事项

（1）严格执行“三查七对”制度，防止发生差错。

（2）严格执行无菌操作，预防并发症。输液器及药液应绝对无菌，连续输液超过 24 小时应更换输液器。

（3）预防空气栓塞。输液时必须排尽管内空气，防止液体流空；及时更换输液瓶及添加药液，输完后及时拔针。

（4）注意观察输液情况。针头有无滑脱，局部有无肿胀，有无输液反应。

（5）注意药物配伍禁忌。抗生素类药物应现配现用；青霉素 G 钠（钾）盐与四环素、红霉素合用可出现沉淀、混浊、变色，效价降低，输液中需同时加入四环素、维生素 C 时应先溶解稀释四环素，再加入维生素 C.

（6）注意保护血管 对长期输液者可采取：①四肢静脉从远端小静脉开始，手足交替。②穿刺时掌握三个环节；选择静脉要准；穿刺要稳；针头固定要牢，提高穿刺成功率。③输液中加入对血管刺激性大的药物，如红霉素等，应待穿刺成功后再加药，宜充分稀释，输完药应再输入一定量的等渗溶液，以保护静脉。

需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的一个重大进展，可分为两大类型；①可携式或半携式。适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此类型。②固定式输液泵。目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为 1 -499ml/小时，还有自动报警装置。

输液泵的使用适应症；静脉高营养，输入化疗药品、抗生素及对心血管有特殊作用的药物等，用于重症监护病人，尤其是小儿监护病人（图 12-7）。若无上述设备时，则可在滴管内插入一无菌针头调节滴速。

5. 输液常见故障处理方法

（1）溶液不滴 ①针头滑出血管外，液体注入皮下组织。表现为局部肿胀、疼痛，应另选血管重新穿刺。②针头斜面紧贴血管壁妨碍液体输入。应调整针头位置或适当变换肢体位置。③确定针头阻塞，药液不滴。挤压有阻力无回血，确定针头阻塞，应更换针头重新穿刺。④压力过低，适当抬高输液架高度，升高输液瓶，加大压力。⑤血管痉挛。局部可行热敷、按摩、必要时注入少量 0.25% 盐酸普鲁卡因，以扩张血管。

（2）滴管内液面过高；①滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管上端的橡胶管，打开调节孔，待液面降至露出滴管时，关闭调节孔，松开上端的橡胶管。②滴管侧壁无调节孔者，可将输液瓶取下，使导管之双针头露出液面，但须保持橡胶管点滴通畅，待滴球内液体下降滴管露出液面时，再挂回输液架上即能继续点滴。

（3）滴管内液面过低：①滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，打开调节孔，当液面升高至适当水平时再关闭调节孔，松开下端橡胶管即可。②滴管侧壁无调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，用手挤压滴管上端的橡胶管，待滴管液面升至适当水平时，将滴管上端橡胶管内的空气挤入输液瓶，松开下端橡胶管即可。③输液过程中，如果茂菲氏滴管内液面自行下降则应检查滴管上端橡胶管与茂菲氏滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换。

（二）颈外静脉穿刺插管输液法 颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，位于颈外侧皮下，位置较固定，可以输液。但不宜多次穿刺。因此选用医用人体硅胶管插入静脉内。可保留较长时间，以保证治疗。

穿刺部位；在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上 1/3 处，颈外静脉外侧缘。

1. 目的

（1）需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。

（2）为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。

（3）长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。

2. 用物 注射盘内另加 1%普鲁卡因注射液 1 支，无菌手套一副，宽胶布（2×3cm）、火柴、酒精灯、生理盐水。无菌穿刺包内有：穿刺针 2 个，硅胶管 1 条，8-9 号平针头 2 个，5ml 与 10ml 注射器各 1 副，7 号针头 2 个，镊子、纱布、无菌巾 2 块，弯盘。其它用物与周围静脉输液同。

3. 操作方法

（1）备齐用物携至床旁，同周围静脉输液法备好输液器，挂于输液架上。

（2）向清醒病人作好解释，以取得合作。

（3）病人去枕平卧，将头部移向床边转向对侧，选择穿刺点，避免损伤锁骨下胸膜及肺尖。

（4）打开无菌穿刺包，戴无菌手套，用 10ml 注射器吸满生理盐水，以平针头连接硅胶管，并排尽空气备用。同时，助手按常规消毒局部皮肤。

（5）操作者铺无菌巾，用 1%普鲁卡因在预定穿刺点作浸润麻醉，助手以手指按压颈静脉三角处，阻断血流使静脉充盈。

（6）操作者手持穿刺针与皮肤呈 45 度角进针，入皮后改为 25 度角，沿颈外静脉方向刺入，见到回血，用左手拇指按住针孔，右手持备好的硅胶管及与其连接的 10ml 注射器，将硅胶管快速由针孔插入 10-12cm，管时助手配合持注射器，徐徐注入液体。压住颈外静脉近端，取下 10cm 注射器，退出穿刺针，退针时一手固定硅胶管勿使其脱出，有平针头将硅胶管与输液针头连接进行静脉点滴，撤去无菌巾，取宽胶布烘烤后在距离穿刺点 0.5cm 处固定硅胶管，并盖以纱布。

（7）输液完毕，取下输液器，保留硅胶管，用 0.4% 枸缘酸钠生理盐水 1-2ml，注入硅胶管内，用无菌小塞塞住针栓孔，外用纱布包裹，固定于耳下颈部即可。

（8）隔日换药一次。用酒精消毒局部皮肤，以 0.5% 过氧乙酸溶液擦拭、消毒硅胶管（酒精可使硅胶管老化），仍以无菌纱布覆盖，再次输液时，打开小塞，以 70%酒精消毒针栓孔，接上输液装置即可（每次需更换无菌小塞）。

（9）停止输液，拔管时动作宜轻，避免折断硅胶管。长期置管者，应接上注射器，边吸引，边拔管。拔管后穿刺点应加压数分钟，以防空气进入静脉。最后消毒穿刺点，覆盖无菌纱布。

（三）锁骨下静脉穿刺插管法 锁骨下静脉位于锁骨后下方，此静脉较浅表、粗大、成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。

穿刺部位：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角的平分线上距顶点 0.5-1cm 处。

1. 目的

（1）对长期不能进食或丢失大量液体者，如食道手术后或食道严重烧伤病人、危重病人等，用以补充大量高热量、高营养液体及电解质。

（2）各种原因所致大出血。迅速输入大量液体，纠正血容量不足，以提高血压。

（3）进行较长时间化疗时，如注入刺激性较强的抗癌药物。

（4）测定中心静脉压。

（5）紧急置入心内起搏导管。

2. 用物 注射盘内另加 0.4% 枸橼酸钠生理盐水，1%普鲁卡因，1%甲紫、宽胶布，无菌手套。无菌穿刺包内有：穿刺针 2 个，硅胶管 2 条，射管水枪，5 毫升注射器，8-9 号平针头 2 个，镊子，纱布，无菌巾 2 块，结扎线，弯盘。其它用物与周围静脉输液相同。

3. 操作方法

（1）备齐用物携至床旁，同周围静脉输液法备好输液瓶，挂于输液架上。

（2）向清醒病人作好解释，消除恐惧、紧张心理，取得合作。

（3）病人取头低肩高（肩下垫枕）或平卧位，头转向对侧，以显露胸锁乳突肌外形。用 1%甲紫标记进针点及胸锁关节，以免铺无菌巾后不易看清穿刺点及进针方向。

（4）打开穿刺包，戴手套，待助手常规消毒皮肤后铺无菌巾。

（5）准备好射管水枪及硅胶管，并抽吸 0.4% 枸橼酸钠生理盐水，连接穿刺针头。

（6）用 5ml 注射器，抽吸 1%普鲁卡因在预定进针点作局部麻醉。持针指向胸锁关节与皮肤呈 30 度角刺入，边进针边抽回血，当针尖通过胸锁筋膜时有一落空感，继续进针，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。

（7）术者持射管水枪，按试穿方向刺入锁骨下静脉，抽吸回血，如见暗红色血液，即证实进入锁骨下静脉。

（8）按注射管水枪的圆孔及硅胶管末端，快速推动活塞，硅胶管即随液体进入锁骨下静脉，压住穿刺针顶端，将针退出。待针头退出皮肤后左手捏住硅胶管，轻轻从水枪中抽出。

（9）将已备好的输液器导管连接平针头，插入硅胶管内，进行静脉滴注。

（10）结扎硅胶管，在距穿刺点约 1cm 处，将硅胶管缝合固定在皮肤上，覆盖上无菌纱布，并予以固定。

（11）输液完毕，以 0.4% 枸橼酸钠生理水 1-2ml，注入硅胶管，然后以无菌小塞塞住针栓孔，并用无菌纱布覆盖固定，再次输液时打开小塞，消毒针枪孔，接上输液装置即可。如滴注不畅时，可用急速负压抽吸，而不宜用力推注液体，以防将管内凝血冲入血管形成栓子。

4. 注意事项

（1）严格无菌技术，预防感染。

（2）操作时应准确掌握进针方向，避免过度向外偏移，刺破胸膜而造成气胸。因此，射管后应密切观察有无呼吸困难、发绀、穿刺侧呼吸音减低等症状出现。发现异常，应报告医生及时进行处理。

（3）射管时推注水枪应迅速，使水枪内压力猛增，方可将管射出。如缓慢推注虽水枪内液体注完，仍不易射出硅管。

（4）射管时应压住水枪圆孔及硅管末端，以免将硅管全部射入体内。

（5）退针时，切勿来回转动针头，防止针头斜面割断硅管。穿刺针未退出血管，不能放松圆孔处的手指，防止硅管吸入。

（6）硅管内如有回血，须及时用 0.4% 枸橼酸钠生理盐水冲注，以免硅管被血块堵塞。如输液不畅须注意下列情况：①硅管弯曲、受压、滑出血管外以及头部体位不适当。②固定硅管的线结扎过紧。

（7）硅管外敷料应隔日更换一次，消毒方法同颈外静脉穿刺插管法。

（8）拔管后，将硅管冲注清洁，浸泡于肥皂水中半小时后冲净保存，如变质，变色不可重复使用。

五、输液反应及预防

（一）发热反应

1. 原因发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2. 症状 主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在 38℃左右，严重者高热达 40-41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3. 防治方法

（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。

（2）输液器必须做好除去热原的处理。

（二）心力衰竭、肺水肿

1. 原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2. 症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3. 防治方法

（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。

（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。

（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。

（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成 20%-30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。

（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔 5-10 分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

（三）静脉炎

1. 原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2. 症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3. 防治方法 以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。

（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。

（2）抬高患肢并制动，局部用 95%酒精或 50%硫酸镁进行热湿敷。

（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日 2 次，每次 30 分钟。

（4）超短波理疗，用 TDP 治疗器照射，每日 2 次，每次 30 分钟。

（四）空气栓塞

1. 原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2. 症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3. 防治方法

（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。

（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。

（3）氧气吸入

（4）在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

第二节 静脉输血法

静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法。是急救和治疗的一项重要措施。

正常成人的血容量应占体重的 8%。一般情况失血不超过人体血量的 10%时，对健康无明显影响，机体可以通过一系列调节机制，使血容量短期内得以恢复；失血 20%时对人体不明显影响，可能出现各种缺氧表现；失血超过 30%时可危及生命，导致血压下降，脏器供血不足，特别是脑细胞供血不足出现功能降低至昏迷，必须立即输血。

一、目的

1. 补充血容量，增加心排量，提升血压，促进血液循环。常用于急性大出血、休克病人。

2. 纠正贫血。常用于因血液系统疾病而引起的严重贫血，以及为某些慢性疾病的病人，增加血浆蛋白及携带氧的能力，改善全身状况。

3. 增加机体抵抗力。新鲜血液含有多种抗体及白细胞、血小板，输血后可以增强机体抵抗力。常用于严重感染、烧伤等。

4. 增加蛋白质，纠正低蛋白血症，改善营养，维持胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保证循环血量。常用于低蛋白血症的病人。

5. 输入新鲜血，补充各种凝血因子，改善凝血作用，有助于止血。常用于凝血机制障碍的病人。

6. 促进骨髓系统和网状内皮系统功能。常用于再生障碍性贫血、白血病等。

二、血液制品的种类

（一）全血

适用于各种原因引起的大出血。

1. 新鲜血 保留了血液中原有的各种成分。

2. 库血 保存时间越长，血液成分变化越大，酸性也越大，且离子浓度也越高，故大量输血时要防止酸中毒和高血钾症。

3. 自体输血 对手术过程中出血量较多者，如宫 外孕、脾切除等手术，可事先作好回收自体血的准备，收集腹腔内的血液过滤后再经静脉输入。

（二）血浆

是全血经分离后的液体部分，主要成分为血浆蛋白，不含细胞，无凝集原，因些不出现凝集反应，同时不必验血型，保存期长。常用的有：

1. 普通血浆 分新鲜血浆和保存血浆两种。前者在采血后立即分离输入，它除了红细胞外，基本上保留了血液的各种成分，保存血浆除血浆蛋白外，其它成分逐渐破坏，一般可保存 6 个月。

2. 冰冻血浆 普通血浆放在-20 到-30℃低温下保存。保存期一般为 5 年，应用时放在 39℃温水中溶化。

3. 干燥血浆 冰冻血浆放在真空装置下加以干燥而成，保存时间为 5 年，应用时可加适量等渗盐水或 0.1% 枸橼钠溶液。

（三）血细胞

1. 红细胞 是制造血浆的副产品，适用于贫血病人。

2. 白细胞 适用于粒细胞缺乏症病人。

3. 血小板 适用于血小板减少性紫癜病人。

（四）白蛋白液

从血浆中提取制成。临床上常用的是稀释成 5%白蛋白液，具有维持胶体渗透压、扩充血容量和增加血浆蛋白的作用。

（五）其它血液制品

如纤维蛋白原、凝血因子、抗血友病球蛋白。

三、输血前准备

1. 根据医嘱备血，抽取血标本和已填写的输血申请单、血型交叉配合检验单一并送交血库，作血型鉴定和交叉配血试验。每 200ml 血液为一单位，如需血 1-2 单位者，取血标本 2ml，需血 3-4 单位者，取血标本 3ml.

2. 根据医嘱凭提血单取血，应与血库人员共同认真查对病人床号、姓名、住院号、供血者及受血者血型、交叉配血试验结果；血量及采血日期；血瓶包装是否严密，有无裂痕。切实检查血液质量。正常血库分为两层，上层为血浆呈淡黄色半透明，下层为红细胞呈均匀暗红色，两者界限清楚，且无凝块，如血浆呈降红色混浊或血浆表面有泡沫，血浆与红细胞交界面界限不清，有明显血凝块，说明血液可能变质，不能输用。查对准确无误方可签字取回使用。

3. 血液从血库取后勿剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血。另外，血液不能加温以免血红蛋白凝固变性而引起反应。如输血量较多时，可在室温下放置 15-20 分钟后再输入。

4. 取血回病区后，应经另一人按上述要求再次核对无误方可输用。

四、输血方法

（一）直接输血法

将供血者血液抽出后，立即输给病人的方法。适用于无血库而病人急需输血时，也适用于婴幼儿的少量输血。

1. 用静脉注射器及粗针头数个（根据输血量决定）。

2. 操作方法

（1）备齐用物携至病人处，向供血者及病人做好解释工作。

（2）供血者和病人分别取仰卧位，并露出一侧上臂。

图 12-13 一次性输血器

（3）在备好的注射器内加入一定量的抗凝剂（50ml 血中加 3. 8%枸橼酸钠溶液 5ml）。

（4）从供血者静脉抽出血液后，立即为病人行静脉穿刺输入血液。操作时需要三人合作，一人抽血，一人传递，另一个输血，如此连续进行。更换注射器时，不需拔出针头，仅用手指压住静脉远端即可减少出血。

（5）输血结束，拔出针头，用无菌纱布覆盖针眼并压迫片刻，然后固定纱布。

（二）间接输血法

将已抽出的血液，按静脉输液法输入，分为密闭式和开放式输血两种。

1. 用物 除备静脉输液用物外，另备血液，血交叉配合检验单，生理盐水、一次性输血器（图 12-13），“V”型接管及其连接的两条塑料管及瓶针，另加调节器一个。

2. 操作方法 有密闭式输血法和开放式输血法两种。以下介绍密闭式输血法。

（1）备一次性输血器插入瓶内，或将“V”型管下端连接密闭输液管，两端依次连接塑料管→接管→瓶针，将瓶针插入贮血瓶及生理盐水溶液瓶内，并用调节器分别夹住两瓶针下端塑料管。

（2）仔细核对化验单及贮血液（或贮血袋）上的瓶签，确属无误后，按密闭式静脉输液法先输入少量等渗盐水作为引导液，按要求再次核对后将血液以旋转动作轻轻摇匀，除去血瓶外层密封纸，套上网袋，常规消毒瓶塞（或贮血袋上的乳胶管），将生理盐水瓶内的双针头拔出，插入输血瓶内（或贮血袋上乳胶管上），有“V”型管装置的只要夹住生理盐水瓶下端的调节器，放松贮血瓶下端的调节器即可。

（3）待血液将输完时，再滴入少量生理盐水，力求把输血胶管内的血液全部输完再拔针，整理用物。贮血瓶（或贮血袋）及输血橡胶管清洗后及时送血库。

3. 注意事项

（1）输血时护士应以高度责任心，严格执行查对制度，严格无菌操作。

（2）血液从血库取出后应在半小时内输入，不宜置久，200-300ml 血液要求在 3-4 小时内输完，避免溶血。

（3）冷藏血液不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。

（4）血液中不能加入钙剂、酸性或碱性药品、葡萄糖等药物或高渗、低渗溶液，以防止血液凝集或溶解。

（5）凡输两个以上不同供血者的血液时，两者不能直接混合输入，其间应输入少量生理盐水，以免发生反应。

（6）掌握输血速度，开始宜慢，每分钟 15 滴，观察 15 分钟后若病人无不适，再根据病情调节滴速，一般成人每分钟 40-60 滴，儿童 15-20 滴/分，大量失血病人速度稍快，心脏病人速度宜慢，并注意观察病情变化。

（7）输血过程中及输血后，应观察有无输血反应，如发生反应，须立即停止输血，报告医生，并保留余血以备检查分析原因。

（8）输血器具用后应冲洗干净，送血库处理，以防产生致热原。

五、输血反应及处理

（一）溶血反应

它是输血中最严重的一种反应。由于病人血浆中凝集素和输入血内的红细胞中凝集原发生凝集反应，而后凝集细胞又被吞噬细胞所吞噬而溶血，导致大量游离血红蛋白散布到血浆中，而使机体发生一系列反应。通常输入 10-15ml 血后即可出现反应。

1. 原因

（1）输入异型血。即供血者与受血者血型不符而造成血管内溶血。

（2）输血前红细胞已变质溶解。如血液贮存过久；血温过高或过低；输血时血液被加热或震荡过剧；血液内加入高渗或低渗溶液，影响 PH 变化的药物等因素，致使血液中红细胞大量破坏。

（3）Rh 因子所致溶血。此种类型较少发生。

2. 症状

开始阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，从而引出四肢麻木、头胀痛、胸闷、腰背剧痛、恶心呕吐等。

中间阶段；由于红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，则出现黄疸和血红蛋白尿（酱油色）。同时伴有寒战、发热、呼吸困难、血压下降。

最后阶段；由于大量的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质而变成结晶体，临床出现急性肾功能衰竭症状，严重者可致死亡。

3. 防治方法

（1）认真做好血型签定、交叉配血试验及输血前的核对工作，避免发生差错；严格执行血液保存要求。

（2）立即停止输血，给予氧气吸入，并通知医生。

（3）即行皮下或肌肉注射 0.1% 肾上腺素 0.5～1ml（紧急情况可静脉注射）。

（4）静脉输入低分子右旋糖酐或 706 代血浆，以及地塞米松或氢化可的松，血压下降者静滴多巴胺或间羟胺。

（5）保护肾脏。为解除肾血管痉挛，可行双侧腰封或肾区热敷。正确记录每小时尿量，测定尿血红蛋白，注意观察尿色。

（6）密切观察病情，尤其血压、尿量，一旦出现尿少、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理。

（二）发热反应

1. 原因

（1）主要由致热原引起，当保养液或输血用具被致热原污染，输血后即可发生发热反应。

（2）病人原有疾病，输血后血液循环改善，导致病灶毒素扩散而发生发热反应。

（3）多次输血后，病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体，这两种不完全抗体易引起发热反应。

（4）快速输入低温的库存血。

2. 症状 多发生在输血后 1-2 小时内患者有发冷或寒战，继而发热，体温可达 39℃-40℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等。

3. 防治方法

（1）除去致热原 严格清洁和消毒采血、输血用具。

（2）反应轻者减慢输血速度；严重者应立即停止输血。寒战时注意保暖，给热饮料，加盖被；高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。

（三）过敏反应

1. 原因

（1）病人为过敏体质，平时对某些物质易引起过敏，血液中的异体蛋白质与过敏机体的组织细胞（蛋白质）结合，形成完全抗原而致敏。

（2）输入血液中含有致敏物质，如供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。

（3）多次输血产生过敏性抗体，当再次输血时，这种抗体和抗原相互作用而发生过敏反应。

2. 症状 其表现轻重不一，轻者为皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。重者可出现血管神经性水肿（多见于颜面，如眼睑、口唇高度水肿），喉头水肿，支气管痉挛，严重者可发生过敏性休克。

3. 防治方法

（1）为防止过敏反应的发生，可在输血前给予口服抗组织胺类药物预防反应。

（2）不选 用有过敏史的献血者。

（3）献血者在采血前 4 小时内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或仅用少量清淡饮食，以免血中含有致敏物质。

（4）一旦发生过敏反应，应立即停止输血，根据医嘱皮下或静脉注射 1：1000 肾上腺素 0.5～1ml.

（5）抗过敏治疗，可选用抗过敏药物如苯海拉明、扑尔敏、氢化可的松和地塞米松等治疗。

（6）有循环衰竭时用抗休克治疗。

（7）喉头水肿伴有严重呼吸困难者，需作气管切开。

（四）细菌污染反应

1. 原因 不遵守无菌操作规程 的任何一环节，如由于保养液和输血器消毒不严，采血或输血全过程有细菌污染或血液保存不当等，都可造成血液被细胞污染。

2. 症状 细菌性输血反应的程度，随细菌种类、毒性、输入量和受血者机体抵抗力不同而异。毒小的细菌如输入量不多，病人可不发生反应或只发生发热反应，如输入的细菌量多、毒性大，即可突然发生寒战、高热、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐等症状，或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒性休克。

3. 防治方法

（1）立即停止输血，通知医生，根据病情采取必要急救措施，并迅速检查原因，以供抢救措施之参考。

（2）将未输完的库血和病人的血标本送化验室，作血培养和药敏试验。

（3）严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆。

（4）抗休克和抗感染治疗。

（5）高热者给予物理降温

（6）留置导尿管，并记录出入液量。

（五）大量快速输血可能引起的并发症

1. 心脏负荷过重 心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。其临床表现，早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿，须立即停止输血，并按肺水肿处理。

2. 出血倾向 因大量失血者在短时间内大量快速输血，当输血量相当于病人的一个血容量时，则同时有大量的枸橼酸钠输入体内，以致来不及氧化，即与血液中的游离钙结合，使血钙下降，毛细血管张力减低，血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低，凝血因子不足，均可导致出血。其临床表现为皮肤出血。应及时进行有关检查，针对原因予以相应处理。大量输血时应间隔输入一个单位新鲜血液，输血在 1000ml 以上时，可加用 10%葡萄糖酸钙 10ml 作静脉注射。

3. 枸橼酸中毒、低血钙、高血钾 正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐，所以每输 1000ml 血时，常规给钙剂 1g 预防发生高血钾。

4. 酸碱失衡 需大量输血者常有休克及代谢性酸中毒，大量输血可加重酸血症，可考虑每输血 500ml 加入 5%碳酸氢钠 35-70ml .

5. 体温过低 大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降，而发生心室纤颤（特别在低钙高钾的情况下更易发生）。故大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其自然升温；一般主张温度 20℃左右再行输入。

（六）其它

如空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒等也应注意防止。

远期观察是必要的，有因输血而传染乙型肝炎、疟疾等疾病，如发现症状，应及时报告医生进行治疗。因此必须对供血者进行严格的体检，不合格者不得供血。此外，患有丝虫病、黑热病、回归热、布氏杆菌病等也可通过输血传播，应引起注意。

附一：冻干血浆输入法

冻干血浆是用 0.4%枸橼酸钠抗凝的健康人血浆，在冻结状态下，真空升华脱水而制成的（每瓶装血浆 200ml）。

1. 用物 按医嘱备冻干血浆，另备桥梁管 1 根（用 12 号针头 2 个及一条 30cm 长的橡皮管连接而成），备生理盐水或 5%葡萄糖溶液，其它同密闭式静脉输血法。

2. 操作方法

（1）除去血浆瓶及生理盐水瓶的铝盖，套上网袋，按常规分别消毒血浆瓶及生理盐水瓶盖；将通气管针头及桥梁管的一端插入生理盐水瓶内，另一端插入血浆瓶内，将生理盐水瓶倒置，使液体流入血浆瓶内至 200ml 时轻轻摇动血浆瓶，使之完全溶解后将桥梁管及通气针拔出。

（2）按密闭式静脉输液法 先给病人输入少量生理盐水或葡萄糖溶液，待液体滴入通畅后，按常规再次消毒血浆瓶盖，插入通气管针头及输血导管，将血浆瓶倒挂输液架上，输入血浆。

（3）待血浆输完时，再接输少量生理盐水或葡萄糖溶液，输毕拔针，整理用物同静脉输液。

3. 注意事项

（1）血浆瓶有破损、标签不清或溶解后有明显混浊和不溶物时，不可输用。

（2）血浆溶解后应在 3 小时内输完，不得贮存再输用。

（3）适用于任何血型病人，使用前不需鉴定血型及交叉配血试验。

附二：塑料贮血袋输血法

1. 用物 基本同密闭式静脉输血法，但以塑料贮血袋代替输血橡皮管一套。

（1）塑料贮血袋的装置：密闭塑料袋内装有塑料贮血袋（外袋有血型标签），袋的上角有一小孔（挂输液架用），下角有两根塑料管，一根作交叉配血及复查用；另一根作输血用。

（2）塑料输血器的装置：密闭薄塑料袋内装：粗针头（套有保护帽）、茂菲氏滴管（内有尼龙筛）、滑轮式活塞、接管（套有保护帽），密闭小塑料袋内装 9 号输血针头。

2. 操作方法

（1）检查贮血袋：①导血管密闭状态，如密封不好禁用。②如发现血液被污染或加压后有漏血等，切勿使用。

（2）检查输血器：①各部分连接是否紧密。②滤滴管衔接情况。滤网有无裂隙，如衔接不良或有裂隙，应立即更换。③滤滴管中之滴管如偏向一侧，应用手挤压一下，使滴管位居正中。

（3）剪开贮血袋外的薄塑料袋，取出贮血袋，穿通上角小孔。

（4）剪开输血器外的薄塑料袋，取出输血器，取下针头上保护帽，同密闭式静脉输液法，将针头插入生理盐水瓶中，备齐其它用物携至床旁。

（5）将小塑料袋的一端消毒后，用无菌剪刀剪开；取出针头，套在接管上；按密闭式静脉输液法，先给病人输入生理盐水，待液体滴入通畅后，将贮血袋挂于输液架上，用血管钳夹住胶管根部、消毒套有橡皮管的部分，再从生理盐水瓶上拔出针头，以 15 度角刺入已消毒的橡皮管处之中点（注意不要用力过猛，以防刺出管外）；然后松开血管钳，调节输血速度。血液输完时，继续滴入少量生理盐水，使胶管内血液全部输完。

（6）其余操作方法与密闭式静脉输血法同。

第十三章 冷与热的应用

冷和热对人体是一种温度刺激，无论用于局部或全身，都可借助于神经末梢的传导，引起皮肤和内脏器官的血管收缩或扩张，改变机体各系统的体液循环和新陈代谢等活动。以达到治疗的目的。

第一节 冷的应用

冷疗法是指用比人体温度低的物体（固体、液体、气体），使皮肤的温度降低，以达到治疗的目的。

一、冷的治疗作用

（一）减轻局部充血或出血 冷可使毛细血管收缩，减轻局部充血、出血，常用于扁桃体手术后，牙科术后、鼻衄、头部外伤及扭伤、挫伤早期。施行短时间的冷敷，可防止皮下出血和肿胀。

（二）减轻疼痛 冷可抑制细胞活动，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。由于充血压迫神经末梢而致疼痛者，也可因冷使血管收缩解除压迫而止痛。临床上常用于牙痛、急性损伤和外科小手术的局部麻醉。

（三）制止炎症扩散和化脓 冷可使皮肤血管收缩，减少局部血流，使细胞代谢降低，同时也降低了细菌的活力，抑制了炎症和化脓的扩散。

（四）降低体温 当冷直接作用于皮肤大血管处，通过物理作用，可将体内的热传导散发于体外，全身用冷后，先是毛细血管收缩，继而皮肤血管扩张，增加散热，来降低体温。临床上常用于高热，中暑病人。对脑外伤、脑缺氧患者，利用局部或全身降温，减少脑细胞需氧量，有利于脑细胞的康复。

二、影响冷疗的因素

（一）冷疗的部位和方法 部位方法不同，效果也不同。如高热病人的降温应在较大的动脉处置冷，或用全身冷疗法，方可收到良好的效果。为减轻局部充血和出血，或制止炎症和化脓，可局部置冷以达到冷的效果。

（二）冷疗面积 用冷面积大小与冷的效果有关，如全身用冷，冷疗面积大反应则强；局部用冷，冷疗面积小，反应则弱。

（三）冷疗时间 应根据应用目的、机体状态和局部组织情况而定，一般用冷时间为 15-20 分钟。时间过长或反复用冷可导致不良反应，如出现寒战、面色苍白，以至影响脉博和呼吸。局部用冷时间过长，则可引起营养、细胞代谢、生理功能障碍，甚至组织细胞死亡。

（四）病情和个体差异 由于不同的年龄、疾病和机体状况，对冷的反应也不相同。正确用冷，才能发挥冷疗效用，如中暑、高热病人可用冷疗降温；麻疹高热则不可用冷疗降温。对老幼患者，冷疗要慎重；对末梢循环不良者，则应忌用冷疗。

三、用冷的禁忌

1. 大片组织受损、局部血循环不良或感染性休克，微循环明显障碍、皮肤颜色青紫时，不宜用冷敷，以免加重微循环障碍，促进组织坏死。

2. 慢性炎症或深部有化脓病灶时，不宜冷疗，以免使局部血流量减少，影响炎症吸收。

3. 忌用冷的部位。枕后、耳廓、阴囊处忌用冷疗，以防冻伤。心前区忌冷，以防反射性心率减慢，心房、心室纤颤及传导阻滞。腹部忌冷。以防腹泻。足底忌冷，以防反射性末梢血管收缩，影响散热或引起一过性的冠状动脉收缩。出血热、麻疹、高血压、风湿关节炎和体质很差的病人忌用冷疗，以防周围血管收缩，血压升高。

四、冷疗方法

（一）局部用冷法

1. 冰袋、冰囊的应用 多用于降温、减少出血及局部止痛（图 13-1）

图 13-1 冰袋及冰囊

（1）用物冰袋及套，冰块，盆，锤子，帆布袋或木箱，勺，擦布（图 13-2，13-3）。

图 13-2 打冰用具

图 13-3 打冰块用木箱

（2）操作方法

①将冰块放入帆布袋内，用锤子敲碎，放入盆中，用水冲去棱角及污垢，以免损坏冰袋，使病人不适（图 13-4）。

②将冰块装入冰袋或冰囊内约 1/2 满，驱出空气，夹紧袋口并倒提抖动，检查有无漏水，擦干后装入布套。

③将冰袋放于需要部位，高热病人可敷前额及头顶、颈部、腋下、腹股沟等部位。鼻部冷敷时，可将冰囊吊起，使其底部接触鼻根，以减轻压力（图 13-5.13-6）。

图 13-4 用水冲去冰的棱角

图 13-5 头部放置冰袋

图 13-6 鼻部放置冰囊

若在颈部放冰囊时，应向病人说明，将三角巾两端在颈后部系好（图 13-7.13-8）。

图 13-7 冰囊置于颈间时包裹法

图 13-8 颈间冰囊放置法

④用毕整理用物，将冰袋倒置后凉干，保存时吹入少许空气拧紧袋口放于干燥阴凉处，以免橡胶粘连。

附：新型冰袋聚乙烯醇冰袋内为一种特殊高分子物质。袋的两端分别有一方形尼龙便于固定，且可随意调节。将冰袋敷于不同部位可迅速降温，消除头痛、牙痛及扭伤等产生的不适，也可减轻术后疼痛。这种冰袋可多次重复使用，每次使用前应先将冰袋平放于冰箱中冷藏 2-3 小时，待有水晶产生后取出，用布裹住冰袋敷在所需部位。如冰袋变得太硬，应稍待几分钟后即可柔软。用后进行消毒。

2. 冰帽或冰槽的应用为防治脑水肿，采用以头部降温为主，体表降温为辅的方法，使体温（肛温）降至 33℃，以降低脑组织的代谢率，减少耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减慢或制止其损害的进展，有利于脑细胞的恢复。

（1）用物冰帽或冰槽，冰块，锤子，帆布袋，盆，勺，棉花，海绵，肛表盛水桶，凡士林纱布。

（2）操作方法

①将冰决放于帆布袋内，用锤子砸成核桃大小，倒入盆中用水冲去棱角，放入冰帽或冰槽内。

②将病人头部置于冰帽或冰槽内，后颈部和接触处填以海绵，防止受压，两耳用不脱脂棉花塞住，防止水流入耳内。两眼用凡士林纱布覆盖，保护角膜，肩部垫一小枕有利于保持呼吸道通畅。为了防止冻伤，耳廓皮肤与冰帽之间应加数层纱布以资保护（图 13-9，13-10）。

图 13-0 冰帽

图 13-10 冰槽

③为病人测肛温，随时观察体温情况，使之保持在 33℃左右，一般不宜低于 30℃，否则会导致心房、心室纤颤或房室传导阻滞等。

附：半导体降温帽半导体降温是利用半导体温差电致冷技术造成帽内局部的低温环境，从而降低脑代谢率，提高脑细胞对缺氧的耐受性，使皮层细胞得到保护和修复。多用于脑外伤、脑水肿、脑缺氧、颅内压增高等。

（1）操作方法

①连接好机器和水路，先接通流水，流量为 600ml/分钟，保持流水通畅。②打开电源开关，接通电源，降温帽开始冷却，5 分钟后可稳定在所需温度。

③将降温帽戴在病人头部，观察并调节温度，严防冻伤，尤其是耳廓部。

④用毕先关闭电源 再切断流水，整理好机器。

（2）注意事项①使用机器时，先通水后通电。停用时，先关电后断水。②整流电源的电流量在 0-22A 之间，18-20A 效果最佳，18A 以下冷却能力渐减少，帽内温度随之升高，故应根据病人需要调节。③使用时需接地线，以保证安全。

3. 冷湿敷法 多用于止血。

（1）用物盆内放冰块或冷水，小毛巾两块，小橡皮单及治疗巾，弯盘，凡士林，棉签，纱布。

（2）操作步骤

①备齐用物携至病人处，说明目的，以取得配合。暴露患部，将橡皮单及治疗巾垫在冷敷部位下面，局部涂以凡士林，上面铺一块纱布。

②将小毛巾浸于冰水或冷水中，拧至半干，以不滴水为度，敷于患处，每 3-5 分钟更换一次，持续冷敷 15-20 分钟。

（3）冷敷完毕，用纱布擦净患处，整理用物。

（二）全身用冷法 有酒精擦浴和温水擦浴法，多用于高热病人的降温，但体弱、高热恶寒、对冷敏感以及风湿病人不宜采用。

1. 酒精擦浴 酒精是一种挥发性的液体，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体大量的热，又因酒精具有刺激皮肤血管扩张的作用，所以，其散热效果较强。

（1）用物 治疗碗内盛 30%-50%酒精 200-300ml（温度 32℃左右），小毛巾或纱布 2 块，大毛巾，冰袋，热水袋及套，便器，必要时可备衣裤一套，备屏风。

（2）操作方法

①备齐用物携至床旁，向病人做好解释，关好门窗，调节室温至 21-24℃，用屏风遮挡，松盖被，协助排便。

②头部放置冰袋，以助降温，并可防止擦浴时表皮血管收缩，血液集中到头部，引起充血。足底放置热水袋，使病人舒适，促进下肢血管扩张，加速全身血循环，有利于散热。如系伤寒病人应在腹部冷敷，以免腹部充血引起肠穿孔和出血。中暑病人可同时置冰袋于大血管丰富处。

③协助病人脱去上衣，露出一上肢，下垫大毛巾，将拧至半干的小毛巾缠在手上成手套式（图 13-11），以离心方向边擦边按摩。自颈部（侧面）沿上臂外侧擦至手背；自侧胸部经腋窝沿上臂内侧至手心，用大毛巾擦干皮肤，以同法擦试另一上肢，每侧上肢各擦 3 分钟。

图 13-11 小毛巾缠手上成手套式

④使病人侧卧，露出背部，垫上大毛巾，从颈部向下擦拭整个背并按摩 3 分钟，擦干皮肤，穿好上衣。

⑤脱去裤子，露出一侧下肢，垫大毛巾，自髋部沿大腿外侧擦至足背，自腹股沟经腿内侧擦至踝部，自股下经腘窝擦至足跟，擦干皮肤，以同法擦拭另一下肢，每侧下肢擦 3 分钟。

⑥穿好裤子，撤去大毛巾，热水袋，盖好被子，整理床单位。半小时后测量体温，并记录在体温单上，如体温降至 39℃以下，应取下头部冰袋，让病人休息。

（3）注意事项①擦浴中应注意观察病人情况，如有寒战、面色苍白，或脉搏、呼吸异常时，应立即停止操作，并报告医生。②擦至颈部、腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，应稍用力擦拭，停留时间稍长些，以助散热。一般全部擦浴时间为 15-20 分钟。③禁擦枕后、心前区、腹部、足底。

2. 温水擦浴 用于高热病人降温。用低于病人皮肤温度的温水（一般为 32-34℃）进行擦浴，可以很快将皮肤温度通过水传导散发。皮肤接受冷刺激后，初期可使毛细血管收缩，继而扩张，擦浴时加用按摩手法刺激血管被动扩张，加倍促进热的散发。

温水擦浴除在面盆内盛 32-34℃温水半盆外，其余用物、操作方法、注意事项同酒精擦浴。

3. 冷水灌肠 体温超过 40℃的中暑病人，经冷敷或擦浴后均不能降温时，可用 4℃等渗盐水 300ml 灌肠降温，其用物及操作方法同不保留灌肠法。

（3）滴管内液面过低：①滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，打开调节孔，当液面升高至适当水平时再关闭调节孔，松开下端橡胶管即可。②滴管侧壁无调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，用手挤压滴管上端的橡胶管，待滴管液面升至适当水平时，将滴管上端橡胶管内的空气挤入输液瓶，松开下端橡胶管即可。③输液过程中，如果茂菲氏滴管内液面自行下降则应检查滴管上端橡胶管与茂菲氏滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换。

第二节 热的应用

热疗法是指用高于人体温度的物体（固体、液体、气体）作用于局部或全身的皮肤、粘膜而产生效应的一种治疗方法。

一、热的治疗作用

（一）促进炎症的消散或局限，当热的物质与皮肤直接接触时，把热传到皮肤，使局部血管扩张，改善血循环，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能。因而在炎症早期用热可促进炎性渗出物的吸收和消散，在炎症后期用热可使炎症局限。同时，因白细胞释放蛋白溶解酶溶解坏死组织，有助于坏死组织的清除与组织修复。

（二）解除疼痛 温热的刺激能降低痛觉神经的兴奋性，改善血循环，减轻炎性水肿及组织缺氧，加速致痛物质（组织胺等）的排出；又由于渗出物逐渐吸收，从而解除对局部神经末梢的压力。温热能使肌肉、肌健、韧带等组织松弛，可解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛，临床上常用于腰肌劳损、胃肠痉挛、肾绞痛等。

（三）减轻深部组织充血 局部用热刺激神经末梢，引起反射性血管扩张，体表血流增加，相对减轻了深部组织的充血。

（四）保暖 冬天常对危重、小儿、老年及末梢循环不良的病人进行保暖，以促进血循环，维持体温的相对恒定，使病人舒适。

二、影响热疗的因素

（一）用热方式 选择热疗的方式不同，热疗的效果也有所不同。如干热或湿热对组织穿透力的强弱不同，所以热的效应也有所区别。

（二）热疗面积 热效应和热敷面积大小有关，面积大对热反应就较强，反之则较弱。

（三）热疗时间 热效应与热疗的时间长短不成比例关系，热敷时间过长，不但会影响热疗作用，有时还可引起不良反应。

（四）热疗温度 热疗的温度与体表温度相差愈大，则反应愈强。反之则对热的刺激反应愈小。其次，室温高低也可影响热效应，室温过低，则散热快，热效应减低。

（五）个体差异 不同的机体、精神状态、年龄、性别以及神经系统对热的调节功能，对热的耐受力都有差异，用同一强度的温度刺激，会产生截然不同的热效应。如老年人和婴儿对热特别敏感，而昏迷、瘫痪，以及循环不良的病人对热反应迟钝或消失，故对此类病人用热时要加倍小心，以防烫伤。经常重复使用一定温度的热疗，病人对热刺激的反应敏感度常逐渐减低，以适应环境的需要。

三、用热的禁忌

1. 急性腹部疾患尚未明确诊断前不宜用热疗。热疗虽能减轻疼痛，但易掩盖病情真相而贻误诊断和治疗。

2. 面部危险三角区感染化脓时忌作热疗。因该处血管丰富又无瓣膜，且与颅内海绵窦相通；热疗能使血管扩张，导致细菌和毒素进入血循环，使炎症扩散，造成严重的颅内感染和败血症。

3. 各种脏器出血者禁用热疗。因用热可使局部血管扩张，增加脏器的血流量和血管的通透性，而加重出血。

4. 软组织挫伤、扭伤或砸伤初期（前三天）忌用热疗。因热疗促进血循环，增加皮下出血及疼痛。

5. 皮肤湿疹、细菌性结合膜炎，应禁忌热敷。因热敷后可使局部温度升高，有利于细菌繁殖和分泌物增多而加重病情。

四、热疗方法

热疗的方法有干热和湿热两种，两者区别见表 13-1

表 13-1 干热和湿热敷的区别

（一）干热法

水袋热敷 常用于解痉、镇痛、保暖。

（1）用物 热水袋及套，水罐内盛热水，水温计，擦布。

（2）操作方法

①测量水温 调节温度至 60-70℃。昏迷、局部知觉麻痹、麻醉未清醒，小儿、老年等病人，水温应调至 50℃。

②放平热水袋，去塞，左手持热水袋口边缘，右手灌水，一边灌一边提高热水袋，使水不致溢出，一般灌至热水袋容积的 1/2 或 2/3 即可，如敷在炎症部位，只灌 1/3 满，以免压力过大引起疼痛。（图 13-12）

图 13-12 热水袋装法

③将热水袋慢慢放平，排出袋内空气，拧紧塞子，擦干，然后倒提热水袋并轻挤一下，检查无漏水后装入布套中，将热水袋放置所需部位。

④用毕将水倒净，倒挂晾干后吹入空气，拧紧塞子，放于阴凉处；凡经传染病人用过的热水袋，必须消毒后用清水洗净，再按橡皮类用品保管法处理。

（3）注意事项

①必须加强责任心，严格交接班制度，严防烫伤。皮肤内的神经容易麻木（感觉麻痹），病人可能感觉不到烫痛。尤其是小儿、老年、昏迷及局部知觉麻痹者使用热水袋时，除水温不超过 50℃外，热水袋应用大毛巾包裹，以免直接接触病人的皮肤引起烫伤，并经常观察皮肤的颜色。

②发现局部皮肤潮红时，应立即停止使用，并在局部涂凡士林或温敷 95%酒精，有止痛和限制渗出的作用。

2. 化学加热袋化学加热袋是密封的、大小不等的塑料容器，内盛不同的化合物，在进行热疗时用手揉搓，敲打或挤压袋子，使袋内的化合物发生化学反应而产热。产热的材料有应用铁粉、活性炭、食盐、锯未、水等。在其氧化过程中产热，最高温度可达 76℃，平均温度为 56℃，可持续使用 2 小时左右，长时间使用应注意防止烫伤。

3. 烤灯

（1）红外线灯利用红外线辐射作用于人体组织，促进局部血循环，改善局部组织营养，达到消炎、镇痛、解痉，促进创面干燥结痂，保护肉芽和上皮再生，促进伤口愈合。一般用于软组织损伤和术后伤口感染等。

①操作方法向病人作解释，病人如有过热、心慌、头晕、应及时告诉医护人员。暴露热疗部位，移动灯头到治疗部位斜上方或侧方，有保护罩的灯头，可以垂直照射。调节照射剂量以温热感为宜（一般灯距为 30-50cm），可用物试温感，每次照射时间 20-30 分钟，照射完毕应休息 15 分钟后再离开治疗室，以防感冒。

②注意事项照射过程中必须保持体位舒适和稳定。面颈部及前胸部照射者应注意保护病员的眼睛，一般戴有色的眼镜或用纱布遮盖。根据治疗部位选择灯头，如手，足等小部位用 50W 为宜，胸腹、腰背部等可用 500-1000W 的大灯头，要经常观察局部皮肤颜色和用手试温，防止烫伤。

（2）鹅颈灯是利用红外线、可见光线和热空气三者结合的辐射热作用而产生热疗作用的。常用的灯功率为 40-60W，操作方法同红外线灯。

（3）护架灯是利用辐射热保暖以及吸收体表分泌物，使其干燥，防止感染。

护架灯是在金属架上安装电线及灯泡（每个护架有 4-6 个 60-100W 灯泡）。使用时护架上面覆盖无菌大单，保持一定温度（成人约 49℃，小儿约 35℃），常用于烧伤病人，应注意安全，防止引起火灾。

（4）立灯常用于晨晚间护理时，如发现病人臀部红时用以照射来预防褥疮的发生。

4. 电热毯或电热垫一般用于保暖，使用时注意衣物、被褥的干燥，防止触电。用前插上电源，观察温度适宜时取下插头再使用较安全。

（二）湿热法

1. 湿布热敷 常用于消炎镇痛。

（1）用物 治疗盘内盛小盆热水，敷布 2 块，镊子 2 个，凡士林，纱布，棉签，棉垫，油布治疗巾，大毛巾，热水袋。

（2）操作方法

①备齐用物携至床旁，向病人作解释。

②露出热敷部位，将油布治疗巾垫在热敷部位正面，局部涂凡士林（范围要大于热敷面积），盖上一层纱布。

③用镊子拧干敷布，以不滴水为度，抖开敷布用手腕掌侧试温不烫手即可敷在患处，上面盖棉垫，并放置水袋，以维持温度，用大毛巾包裹。如病人感到烫热，可揭开敷布一角以散热。

④酌情更换敷布，湿敷 20 分钟后，取下敷布，用纱布擦去凡士林，盖好治疗部位，清理用物，归还原处

（3）注意事项

①面部热敷者，敷后半小时方能外出，以防受凉。

②注意观察热敷部位皮肤状况，尤其对老幼和危重病人使用时须严防烫伤。

③对有伤口的部位作热敷时，应按无菌操作进行，热敷前擦净伤口，敷后按换药法处理伤口。

2. 硫酸镁湿热敷常用于局部肿胀或肌注所致的硬结治疗，方法同湿布热敷，将浸泡在温热的 25%-50%硫酸镁溶液中的敷布，拧至不滴水为度，抖开敷于患处，再用热水袋保持温度，5 分钟后更换一次敷布，一般敷 20 分钟。

3. 松节油热敷 用于促进肠蠕动，减轻肠胀气。

（1）用物 药杯内盛松节油与植物油混合液（成人以 1：4，即 1 份松节油加 4 份植物油，小儿按 1：6 或 1：8），肛管排气的用物一套，毛毯，中单，余同敷布热敷法。

（2）操作方法

①备齐用物至床旁，向病人作好解释，帮助患者解小便。

②用毛毯遮盖病人胸部，中单横折垫于腰下，插好肛管。

③露出腹部，涂以松节油混合液（自脐下 3 厘米至耻骨联合，两侧至髂前上棘的范围内），盖上纱布热敷垫，热水袋，棉垫，用中单包裹。

④隔 3-5 分钟更换敷布一次，5-10 分钟涂混合油一次，一般热敷 20 分钟。

⑤注意观察排气情况及皮肤颜色，如皮肤呈红色或起泡时，应停止敷用，擦干腹部，并在局部涂以润滑油。热敷毕，清洁皮肤，整理床铺，肛管保留 20 分钟后拔出，清理用物及记录。

4. 局部浸泡 用于消炎、镇痛、清洁创口等。

（1）用物 浸泡盆（大小按浸泡部位选用），内盛 43-46℃热水或药液半盆，水温计，另备 70℃左右的热水或药液作加温用。

（2）操作方法将需浸泡的肢体慢慢放入盆中，调节水温至病人能够耐受的程度，并逐渐添加热水或药液，以维持所需温度。浸泡时病人的体位要舒适，以免造成肌肉紧张、痉挛等。浸泡 30 分钟，擦干肢体，如有伤口者，按换药法处理伤口，整理用物。

5. 热水坐浴可减轻盆腔、直肠器官的充血，达到镇痛、消肿和清洁作用，常用于肛门手术前后、直肠瘘管及会阴伤口炎症等。阴道出血、月经期、妊娠末期与盆腔器官有急性炎症时不宜坐浴，以免引起感染。

（1）用物 坐浴盆及坐浴椅（图 13-13）无菌纱布 2 块，水温计，热水瓶，高锰酸钾粉，95%酒精，火柴。

图 13-13 坐浴椅及盆

（2）操作方法

①消毒坐浴盆，置于坐浴椅上，倒入坐浴液（配成 1：5000 高锰酸钾溶液），以浴盆的 1/2 满为宜，将温度调至 38-43℃

②嘱病人排便后坐入盆内浸泡 20-30 分钟，擦干臀部，根据伤口情况进行换药，整理用物。

如用中药坐浴（野菊花，夏枯草等），应先熏后洗。

第十四章 呼吸道护理技术

呼吸道是气体进出肺脏的通道，肺是进行气体交换的场所，人的机体在新陈代谢过程中，不断地消耗氧气，又不断地产生二氧化碳。因此，需要不断地从外界空气中摄入氧气，并将二氧化碳排出体外，形成一系列气体交换的过程。肺脏是全部心排出量注入体循环的必经之路，各脏器的血流及分布都受它的影响。因此，呼吸道及肺脏在人体中占有特殊的位置。所以，呼吸道护理技术具有重要的临床意义。

第一节 肺部并发症产生的基础

肺部并发症比泌尿道、胃肠道多，是与呼吸道的解剖、组织结构及生理功能特点有关。

一、解剖基础

呼吸道解剖部位特点：

（1）呼吸道为一由上至下的管道，当人体吸气时，气体进入肺脏是由上至下；当人体呼气时，排出气体是由下至上的。即使人体平卧时呼吸道仍与体轴构成 15 度角，因此外物易吸入而不易排出。

（2）呼吸道上邻有窦腔，下邻有胃肠。上呼吸道有鼻腔、鼻咽腔和许多鼻旁窦，当这些窦腔感染时，其脓性分泌物易向下引流入下呼吸道；当人体熟睡时，声门开放，尤易发生上述情况。下邻胃肠，在肠梗阻或胃胀气的病人，呕吐物可导致吸入性肺炎。

（3）呼吸道路长道窄又迂曲。从气管到肺泡的呼吸道共有 23 级分支，这样就增加了排除分泌物的难度，且上下，前后、左右的幅度较大，没有哪一个位置能使各部支气管都能引流通畅。

二、组织结构基础

呼吸道组织结构特点；

（1）气管及支气管的粘膜有很多腺体，受刺激后分泌过多而不能有效排出时，便会阻塞气道。若胸部术后（尤其是食道手术后）病人易发生迷走神经兴奋，功能亢进，使气管及支气管粘膜腺体分泌物过多，病人咳出大量的泡沫痰，可称之为“支气管泻肚”，对病人干扰颇大。

（2）小支气管壁上的平滑肌发达形如窗格，当受刺激产生痉挛时，可将分泌物及感染物关闭在其远端，导致感染，甚至窒息。

（3）肺泡的横断面积大达 70m2，一旦发生支气管肺炎，毒素吸收面积大，易发生中毒性休克。

（4）肺泡壁薄，利于气体交换和吸收。血流通过毛细血管 1/4 的路程，气体交换已完成，故肺储备功能大。但小儿肺内弹力组织发育较差，顺应性低下，易发生肺不张。

三、生理基础

生理功能特点：

（1）肺主呼吸：成年人 24 小时内共可呼吸气体 10000-12000 升。若是空气有污染则不知要吸入多少灰尘、化学物质和细菌。故从某种意义上说；肺是个“吸尘器”。

（2）肺循环功能：①储血功能。肺内正常含血量约 500-600ml 之间，供右心室充盈之用。风湿性心脏病二尖瓣狭窄的病人，肺内血量大增，有人把肺也称为“储血库”。②过滤功能。体循环的血量全部通过毛细血管网。因此在某种意义上肺循环是体循环的“过滤器”，进入大循环静脉内的大小异物、组织片或脂肪滴均可在肺循环中形成栓塞。

（3）呼吸道自然防御机能：①过滤与粘附作用。一般粉尘直径在 10μm 以上者几乎完全在鼻腔中去掉，剩下的粘附至鼻咽部及喉头。②温化与湿化作用。这是鼻最重要作用，鼻腔除有丰富的粘膜外，每侧还有 3 个鼻甲增加了鼻腔粘膜的面积，使流经其间的空气冷者温化、热者降温，好似“空气调节器”并使相对湿度升高。③关闭与咳嗽作用。喉部有会厌、假声带、声带三道防线关闭喉头，使异物不至于直接进入下呼吸道。呼吸道受交感神经和副交感神经所支配，而副交感神经纤维较敏感，一旦刺激喉头或气管分叉，就会引起咳嗽反射。但病人在昏迷状态、酸中毒、胸腹部疼痛、麻醉剂及镇静使用等情况下，关闭及咳嗽作用受到抑制。

张口呼吸的病人，鼻的过滤、粘附、温化机能会部分或大部地丧失；而在气管内插管及气管切开的病人几乎是全部消失。总之，呼吸道的自然防御机能受到抑制、破坏或消失时，肺部并发症就应势而来。

第二节 氧气吸入法

氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。

一、缺氧的临床表现

（一）轻度缺氧

无明显的呼吸困难，仅有轻度紫绀，神志清楚。血气为动脉血氧分压（PaO2）6.6-9.3kPa，二氧化碳分压（PaO2）大于 6.6kPa.

（二）中度缺氧

紫绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安。（PaO2）4.6-6.6kPa，PaO2 大于 9.3kPa.

（三）重度缺氧

显著紫绀，三凹征明显（胸骨上、锁骨上和肋间隙凹陷），病人失去正常活动能力呈昏迷或半昏迷状态。PaO2 在 4.6kPa 以下。PaO2 大于 11.9kPa 以上。

二、氧气吸入的适用范围

血气分析检查是用氧的指标，当病人。PaO₂低于 6.6kPa 时（正常值 10.6-13.3kPa, 6.6kPa 为最低限值），则应给予吸氧。

1．呼吸系统疾患而影响肺活量者，如哮喘、支气管、肺气肿、肺不张等。

2 ．心功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭时出现的呼吸困难。

3．各种中毒引起的呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗 入组织而产生缺氧，如巴比妥类药物中毒、一氧化碳中毒等。

4．昏迷病人如脑血管意外或颅脑损伤病人。

5．某些外科手术后病人，大出血休克病人，分娩产程过长胎心音异常等。

三、氧气筒和氧化表的装置

（一）氧气筒为柱形无缝筒

筒内可耐高温达 15.5Mpa，容纳氧约 6000L（图示 14-1）。

总开关：在筒的顶部，可控制氧气的放出。使用时，将总开关向逆时针方向旋转 1 / 4 周，即可放出足够的氧气，不用时可顺时针方向将总开关旋紧。

气门：在氧气筒颈部的侧面，有一气门与氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。

（二）氧气压力表由以下几部分组成。

1. 压力表 从表上的指针能测知筒内氧气的压力，以 Mpa 表示。如指针指在 120 刻度处，表示筒内压力为 12.2Mpa. 压力越大，则说明氧气贮存量越多。

2. 减压器 是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气气筒内的压力减低至 0.2～0.3Mpa，使流量平衡，保证安全，便于使用。

3. 流量表 用于测量每分钟氧气流出量，流量表内装有浮标，当氧气通过流量表时，即将浮标吹，从浮标上端平面所指刻度，可能测知每分钟氧气的流出量。

4. 湿化瓶 用于湿润氧气，以免呼吸道粘膜被干燥所刺激。瓶内装入 1/3 或 1/2 的冷开水，通气管浸入水中，出气管和鼻导管相连。

5. 安全阀 由于氧气表的种类不同，安全阀有的在湿化瓶上端，有的在流量表的下端。当氧气流量过大、压力过高时，内部活塞即自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。

四、装表法

将氧气表装在氧气筒上，以备急用。

1. 将氧气筒置于架上（图 14-2）。用扳手将总开关打开，使小量氧气从气门冲出，随即关好总开关，以达清洁该处的目的，避免灰尘吹入氧气表内。

2. 将表的旋紧螺帽与氧气筒的螺丝接头衔接，用手初步旋紧，然后将表稍向后倾，再用扳手旋紧，使氧气表直立，检查有无漏气。

3. 旋开总开关，再开流量调节阀，检查氧气流出量是否通畅，以及全套装置是否适用。最后关上流量调节阀。推至病室待用。

图 14-2 氧气筒置于架上

五、供氧方法

（一）鼻导管法

1. 单侧鼻导管法 将一细导管插入一侧鼻孔，达鼻咽部。此法节省氧气，但可刺激鼻腔粘膜，长时间应用，病人感觉不适。

（1）用物 氧气装置 1 套，弯盘内盛纱布 1 块，鼻导管 1-2 根，胶布，棉签，小药杯内装少许冷开水，记录本，笔。

（2）操作方法

①将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。

②向病人解释，以便取得合作。用湿棉签清洁选择鼻腔，取鼻导管适量长度（鼻尖至耳垂的 2/3），将鼻导管沾水，自鼻孔轻轻插至鼻咽部（图 14-3），胶布固定于鼻翼或鼻背及面颊部（图 14-4），打开小开关，先调节氧流量，后连接鼻导管，观察吸氧情况并记录吸氧时间。

图 14-3 鼻导管插入长度，自鼻尖至耳垂的 2/3

图 14-4 鼻导管胶布固定法

③停用氧气时，先分离鼻导管和玻璃接头，后关流量表小开关，取下鼻导管置于弯盘内，清洁面部并去除胶布痕迹，关闭总开关，重开小开关，放余氧关小开关，记录停氧时间。

2. 双侧导管法擦净病人鼻腔，将特制双侧鼻导管连接橡胶管，调节氧流量，同上法将双侧鼻导管插入双鼻孔内，深约 1cm，用松紧带固定。适用于长期用氧的病人（图 14-5）。

图 14-5 双侧鼻导管法

（二）鼻塞法

用塑料或有机玻璃制成带有管腔的球状物（图 14-6），塞于鼻孔，代替鼻导管用氧的方法。鼻塞大小以恰能塞鼻孔为宜。此法可避免鼻导管对鼻粘膜的刺激，病人较为舒适。

图 14-6 氧气鼻塞

（三）面罩法

将面罩置病人口部，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量。氧流量需 6-8L/分（图 14-7）。

图 14-7 面罩给氧法

（四）氧气枕法

在抢救危重病人时，由于氧气筒准备不及或转移病人途中，可用氧气枕代氧气装置。氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节器以调节流量（图 14-8）。使用前先将枕内灌满氧气，接上湿化瓶、导管或漏斗，调节流量即可给氧。

图 14-8 氧气枕

（五）氧气帐法

一般应用于儿科抢救时，无氧气帐时，可用塑料薄膜制成帐篷，其大小约为病床的一半，氧气经过湿化瓶，由橡皮管通入帐内。氧流量需 10-12L/ 分，吸入的氧浓度才能达到 60%-70%左右。每次打开帐幕后，应将氧流速加大至 12-14L/分，持续 3 分钟，以恢复帐内原来氧浓度（图 14-9）。

图 14-9 氧气帐

（六）氧气管道化装置

医院的氧气供应可集中由供应站供给，设管道通至各病区、门诊和急诊室。供应站有总开关进行管理。各用氧单位配有氧气表。当停用时，先拔出鼻导管，再旋紧氧气开关（图 14-10）。

六、氧气成份、浓度及氧浓度和氧流量的换算法

（一）氧气成分

根据条件和病人的需要，一般常用 99%氧气或 5%二氧化碳和纯氧混和的气体。

（二）氧气吸入浓度

氧气在空气中占 20.93%，二氧化碳 0.03%，其余 79.04% 为氮气，氢气和微量的惰性气体。掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用，低于 25%的氧浓度则和空气中氧含量相似，无治疗价值；高于 70%的浓度，持续时间超过 1-2 天，则发生氧中毒。对缺氧和二氧化碳滞留并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧浓度至关重要。

（三）氧浓度和氧流量的换算法，可用以下公式计算：

吸氧浓度%=21+4×氧流量（L/分）

氧流量和氧浓度关系可参阅表 14-1（根据上述公式推算）。

表 14-1 氧流量与氧浓度对照表

七、氧气筒内的氧气可供应时数

计算公式为：

氧气可供应的时数 = 氧气筒内氧气量（升）- 氧气筒容积（升）/ 每分钟用量（升）×60 分钟

例如 已知氧气筒容积为 40L，压力表所指压力为 9 .5Mpa，应保留压力为 0.5Mpa，设病人每分钟用氧量为 3L，试问筒内氧气可供应多少时间？

八、氧疗的副作用

（一）氧中毒 长时间吸高浓度氧可产生氧的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重要的是氧对呼吸器官的副作用。一般情况下连续吸纯氧 6 小时后，即可出现恶心、烦燥不安、面色苍白、咳嗽、胸痛；吸氧 24 小时后，肺活量可减少；吸纯氧 1-4 天后可发生进行呼吸困难。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。

（二）吸收性肺不张呼吸空气时，肺内含有大量不被血液吸收的氮气，构成肺内气体的主要成分，当高浓度氧疗时，肺泡气中氮逐渐为氧所取代，PaO2 升高，PO2 增大，肺泡内的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩。这种现象，在通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。故高浓度氧疗时可产生吸收性肺不张。

九、注意事项

1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气筒内的氧气是以 15.15Mpa 灌入的，筒内压力很高。因此，在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸。氧气助燃，氧气筒应放阴凉处，在筒的周围严禁烟火和易燃品，至少距明火 5 米，暖气 1 米。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧。

2．供氧应先调节流量，尔后连接鼻导管；停 氧时，应先分离鼻导管接头，再关流量表小开关，以免一旦关开倒置，大量气体冲入呼吸道会损伤肺组织。

3．用氧过程中观察病人的脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色、温度与呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果，还可测定动脉血气分析判断疗效，选择适当的用氧浓度。

4．氧气筒内氧气不可用尽，压力降至 498kPa 时，即不可再用，以防灰尘进入筒内，造成再次充气时发生爆炸的危险。

5．对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”的字样，便于及时储备，以应急需。

附：高压氧疗法

高压氧疗法是指在高于一个绝对大气压的密闭环境下，利用吸氧进行治疗的方法。具体做法是在特殊的加压舱内，将纯氧在 2-3 个大气压下供给病人。主要用于治疗一氧化碳中毒、休克、复苏、脑血管阻塞性疾病。

高压氧舱主要是通过增加血液中的物理溶解氧的含量和提高血氧分压，提高血氧向组织弥散的量，改善病变组织的氧供应，促进有氧代谢而使病变组织上和功能上的恢复。同时还利用高气压的物理作用发挥治疗效果。

第三节 雾化吸入法

一、氧气雾化吸入法

氧气雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的。

（一）原理与结构

雾化吸入器（图 14-11）为一特制玻璃器，其 1、2、3、4、5 五个管口，在球形器内注入药液，3 管口接上氧气，气流自 3 管冲向 4 管口出来，不起喷作用，但用中指堵住 4 管口时，气流即被迫从 1 管口冲出，2 管口附近空气密度突然降低，形成负压，球内药液经 4 管吸出，当上升到 2 管口时，又被来自 1 管口的急速气流吹散，形成雾状微粒从管口喷出。

（二）目的

1. 治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿。

2. 解痉。

3. 稀化痰液，帮助祛痰。

（三）用物

雾化吸入器，氧气吸入装置 1 套（不用温化瓶）或压缩空气机 1 套。

（四）常用药物及其作用

1. 抗生素，如卡那霉素，庆大霉素等。

2. 解痉药物，如氨茶碱，舒喘灵等。

3. 稀化痰液帮助祛痰，如 α-糜蛋白酶、易咳净（痰易净）等。

4. 减轻水肿，如地塞米松等。

（五）操作方法

1. 按医嘱抽药液，用蒸馏水稀释或溶解药物在 5ml 以内，注入雾化器。

2. 能起床者，可在治疗室内进行。不能下床者，则将用物携至床边，核对，向病人解释，以取合作，初次作此治疗，应教给病人使用方法。

3. 嘱病人漱口以清洁口腔，取舒适体位，将喷雾器的“1”端连接在氧气筒的橡胶管上，取下湿化瓶，再调节氧流量达 6-10L/min，便可使用。

4. 病人手持雾化器，把喷气管“5”放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住“2”出气口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气 1-2 秒，则效果更好，呼气时，手指移出气口，以防药液丢失。如病人感到疲劳，可放松手指，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般 10-15 分钟即可将 5ml 药液雾化完毕。

5. 吸毕，取下雾化器，关闭氧气筒，清理用物，将雾化器放消毒液中浸泡 30 分钟，然后再清洁、擦干、物归原处，备用。

6. 在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品。

二、超声波雾化吸入法

超声波雾化器是应用超声波声能，药液变成细微的气雾，现由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可能调节，雾滴小而均匀（直径在 5μm 以下），药液随着深而慢的吸气被吸入终末支气管及肺泡。又因雾化器电子部分能产热，对雾化液有加温作用，使病人吸入温暖、舒适的气雾。

（一）超声波雾化器的结构

1. 超声波发生器 通电后输出高频电能。雾化器面板上操纵调节器有电源开关、雾化开关、雾量调节旋钮。

2. 水槽 盛蒸馏水。水槽下方有一晶体换能器，接发生器发出的频电能，将其转化为超声波声能。

3. 雾化罐（杯）盛药液。雾化罐底部的半透明膜为透声膜。当声能透过此膜与罐内药液作用，产生雾滴喷出。

4. 螺纹管和口含嘴（或面罩）（图 14-12）。

图 14-12 超声波雾化器

（二）原理

当超声波发生器输出高频电能，使水槽底部晶体换能器发生超声波声能，声能震动了雾化罐底部的透声膜，作用于雾化罐内的液体，破坏了药液的表面张力和惯性，使药液成为微细的雾滴，通过导管随病人吸气而进入呼吸道。

（三）目的

1. 消炎、镇咳、祛痰。

2. 解除支气管痉挛，使气道通畅，改善通气功能。

3. 在胸部手术前后，预防呼吸道感染。

4. 配合人工呼吸作呼吸道湿化或间歇雾化吸入药物。

5. 应用抗癌药物治疗肺癌。

（四）用物

治疗车上置超声波雾化器 1 套，药液，冷蒸馏水，水温计。常用药物同氧气雾化吸入法。

（五）操作方法

1. 水槽内加冷蒸馏水 250ml，液面高度约 3cm 要浸没雾化罐底的透声膜。

2. 雾化罐内放入药液，稀释至 30-50ml，将罐盖旋紧，把雾化罐放入水槽内，将水槽盖盖紧。

3. 备齐用物携至床边，核对，向病人解释以取得合作。

4. 接通电源，先开电源开关，红色指示灯亮，预热 3 分钟，再开雾化开关，白色批示灯亮，此时药液成雾状喷出。

5. 根据需要调节雾量（开关自左向右旋，分 3 档，大档雾量每分钟为 3ml，中档每分钟为 2ml，小档每分钟为 1ml），一般用中档。

6. 病人吸气时，将面罩覆于口鼻部，呼气时启开；或将“口含嘴”放入病人口中，嘱其紧闭口唇深吸气。

7. 在使用过程中，如发现水槽内水温超过 60℃，可调换冷蒸馏水，换水时要关闭机器。

8. 如发现雾化罐内液体过少，影响正常雾化时，应继续增加药量，但不必关机，只要从盖上小孔向内注入即可。一般每次使用时间为 15-20 分钟，治疗毕，先关雾化开关，再关电源开关，否则电子管易损坏。整理用物，倒掉水槽内的水，擦干水槽。

（六）注意事项

1. 使用前，先检查机器各部有无松动，脱落等异常情况。机器和雾化罐编号要一致。

2. 水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜薄而质脆，易破碎，应轻按，不能用力过猛。

3. 水槽和雾化罐切忌加温水或热水。

4. 特殊情况需连续使用，中间须间歇 30 分钟。

5. 每次使用完毕，将雾化罐和“口含嘴”浸泡于消毒溶液内 60 分钟。

第四节 气道护理

呼吸道及肺部并发症的预防、治疗有赖于医生、护士和病人三方面的密切合作。应以预防为主、防治结合为原则，在并发症发生之前，做到防中有治，发生后则应治中有防。

一、叩背咳嗽排痰

上呼吸道可因气管内积痰积血发生阻塞，以及反射性支气管痉挛，浓稠分泌物阻塞，产生肺炎、肺不张、肺水肿。因而术后卧床人晨起护士必须给予叩背，鼓励病人主动咳嗽及排痰。

（一）呼吸及咳嗽训练

1. 呼吸训练 在正常情况下，吸入气体与肺血流的分布是不均匀的，肺泡通气也不均匀。这种局部通气不均，使得肺上部与肺下部的肺泡大小不相等，肺上部者大，肺下部者较小，这种生理现象提示人们，经常作深呼吸动作的必要性。当呼吸道有炎症或肺部疾病时，必然加重这种分布的不均等。因此，加强对卧床或术后病人深而慢的呼吸动作训练，显然更为重要。其方法是病人仰卧位，膝下垫枕，使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的动作呼吸，必要时可在胸或腹部加压训练。

2. 有效咳嗽训练

（1）暴发性咳嗽 让病人先深吸气使声带关闭，随之胸腹肌聚然收缩，继尔一声将气冲出的咳嗽方法。术后病人常可引起伤口剧痛。

（2）分段咳嗽 让病人一连串的小声咳嗽，逐渐驱使支气管分泌物脱落咳出。这种方法效果虽然差一点，但病人痛苦少。

（3）发声性咳嗽 当病人咳嗽有剧痛时，可示病人深吸气，张口并保持声门开放，尔后再咳嗽。

（二）辅助病人咳嗽

当病人咳嗽不得法或无力时，可采用下列辅助措施，但均不能代替有效咳嗽。

1. 叩背 轻击背部，使肺内分泌物松脱。拍背时手固定成背隆掌空的杯状，以这种手形在需要引流的肺叶部位叩打。叩击不可在裸露的皮肤上进行，也不可使病人感到疼痛。肺部拍叩不可肋骨以下，脊柱或乳房上，因可致软组织损伤。病人能够学习自己拍打前胸，他人可帮其拍叩背部。

2. 震动胸壁 当病人慢动作呼气时，护士用手震动胸壁 4-5 次/分，目的使该处下方呼吸道内分泌物松动。

3. 加压胸壁 当病人在呼气期或咳嗽时，护士用双手加压胸壁，以加强咳嗽效果，使痰液排出体外。

二、吸痰

吸痰法适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，而不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的病人，吸痰法是一项重要的急救护理技术。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。

（一）电动吸引器吸痰法

1. 构造 主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表及安全瓶和储液瓶组成。安全瓶和储液瓶是两个容量为 1000ml 的容器有 2 根玻璃管，并有橡胶管相互连接。（图 14-13）

图 14-13 电动吸引器

2. 原理 接通电源后，马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内的空气，并由排气孔排出，这样不断地循环转动，使瓶内产生负压，将痰吸出。

3. 用物 电动吸引器 1 台，无菌治疗盘或盒内放有盖罐 2 只，各盛有无菌生理盐水及 12-14 号消毒吸痰管数根，气管插管备 6 号吸痰管，纱布，止血钳，无菌持物钳置于盛有消毒液瓶内，多头电插板，弯盘，必要时备压舌板，开口器，拉舌钳，床栏上系一盛有消毒液的玻璃瓶。地面置一水桶，以盛污吸痰管。

根据病人的清醒水平、合作程度及有无人工气道，选择恰当的吸引途径；经鼻吸痰、经口吸痰、经人工气道吸痰。

4. 操作方法

（1）检查吸引器各部连接是否完善，有无漏气。接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压。一般成人吸痰负压约 40-50 kPa，小儿吸痰约 13-30kPa，将吸痰管置于水中，试验吸引力，并冲洗皮管。

（2）将病人头部转向护士，铺治疗巾于颌下。

（3）插入吸痰管，其顺序是由口腔前庭→颊部→咽部，将各部吸尽。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用），其顺序由鼻腔前庭→下鼻道→鼻后孔→咽部→气管（约 20-25cm），将分泌物逐段吸尽。若有气管插管或气管切开时，可由插管或套管内插入，将痰液吸出。昏迷病人可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。

（4）气管内吸痰，待病人吸气时，快速将导管插入，自下而上边退边左右旋转导管，消除气道分泌物，并注意观察病人的呼吸。在吸引过程中，如病人咳嗽厉害，应稍等片刻后再行吸出。并随时冲洗吸引管，以免痰液堵塞。

（5）吸毕，关闭吸引器开关，弃吸痰导管于小桶内，吸引胶管玻璃接头插入床栏上盛有消毒液瓶内备用，将病人口腔周围擦净。观察吸出液的量、颜色及性质，必要时做好记录。

5. 注意事项

（1）吸引器所用电压与电源电压要相符，否则易损坏电动机和影响吸力。

（2）吸痰动作要轻、稳。一次吸痰时间不应超过 15 秒，吸引器连续使用时间不超过 3 分钟。

（3）治疗罐 治疗巾每日更换消毒一次，吸痰管每次更换使用。

（4）储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的 2/3，以免痰液吸入马达，损坏机器。储液瓶洗净后，应盛少量的水，以防痰液粘附于瓶底，妨碍清洗。

（5）专人保管，定期检修与保养，保持其良好效能。

（二）注射器吸痰法

在无吸引器的情况下，可用 20ml 或 100ml 注射器，接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。

（三）中心吸引装置吸痰法

该装置利用管道通路到达各病室单位，应用时装上吸痰导管，开动小开关，即可抽吸（图 14-14）

图 14-14 中心吸引装置

三、气管切开术后护理

（一）吸痰

气管切开后，吸痰是一项极为重要的护理，吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。

1. 用物 同“吸痰”用物。

2. 操作方法

（1）找开无菌盘或护理盒，治疗罐内倒无菌生理盐水。

（2）右手持止血钳夹取吸痰管尾端，左手持吸引器橡胶管上的玻璃接头，将吸痰管连于接头上。

（3）打开吸引器开关，将吸痰管插入生理盐水中试验是否通畅。

（4）左手将吸引器橡胶管反折阻断负压，右手持止血钳夹吸痰管插入气管内套管，深度以套管长度为准。若气管深部有分泌物，可视需要深插。达到所需深度后，放开反折的橡胶管进行吸引，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直至吸痰管退出气管套管。吸痰时间不超过 15 秒为宜。如果痰液未吸净，可间隔 2-3 分钟后再次吸痰。

（5）吸痰管退出后插入生理盐水罐中，开通吸引器，冲洗吸痰管及吸引器橡胶管，冲净后取下吸痰管放入小桶中。将吸引胶管的玻璃头插入盛有消毒液瓶内备用。

3. 注意事项。

（1）吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。

（2）严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。

（3）插吸痰管过程中，不可吸痰，以免损伤气管粘膜。

（4）发现有血性分泌物，病人呼吸异常或呛咳等现象，应及时与医生联系，同时检查气管套管位置有无不当等情况。

（5）无菌盘或护理盒每 24 小时更换 1 次。

（6）如果痰液粘稠不易吸出，可将内套管取出（取内套管方法见下文“更换内套管法”），从外套管吸痰。

（二）更换或清洗内套管法

在气管切开期间，每日更换内套管 1 次，分泌物过多过于粘稠，则视需要取出内套管，按无菌方法处理后再放入外套管中。

1. 用物 同型号无菌内套管，换药包（内有治疗碗，弯盘，止血钳两把，棉球数个），无菌棉拭子或无菌斗刷，无菌生理盐水。

2. 操作方法

（1）找开换药包，治疗碗倒入生理盐水。

（2）用止血钳打开外套管托上的小开关。

（3）用止血钳固定外套管托，另一手持止血钳夹住内套管，顺着套管曲度把内套管拔出，放入弯盘内。

（4）用止血钳夹盐水棉球（勿过湿）擦净外套管口的分泌物，然后将备用内套管放入外套管中，关好开关。

（5）无须更换内套管时，则按无菌操作取出内套管放入治疗碗中，用棉球或棉拭子或斗刷清洗内套管的外部和内腔，甩干后重新放入外套管内，关好开关。

（6）若无同型号内套管更换，可每天取出内套管煮沸消毒一次，但取出时间不得超过 30 分钟，以免外套管内存积痰痂，使内套管不易放入。

3. 注意事项

（1）为避免病人吸入的空气干燥（因无鼻腔的湿化作用），可用单层或双层盐水浸湿的纱布覆盖管口，干后随时更换。

（2）取出或放入内套管时，一定要固定好外套管，以免外套管脱出或扭动损伤气管粘膜。

（3）一般不更换外套管。

（4）管口有分泌物喷出时要随时清除，以免病人将分泌物重新吸入管内。但一定要注意不用棉球纱布等探入管腔内擦拭，以免棉花纤维被病人吸入造成窒息。

（三）拔管

1. 用物 无菌软木塞（小端直径略小于内套管内径，应备有全圆、半圆和 1/4 圆三种），换药包，蝶形胶布。

2. 操作方法

（1）视病情好转情况，遵医嘱用软木塞把内套管部分或全部堵塞，放入木塞前先清洁管口。堵塞后观察病人的呼吸状况，全部堵塞后病人呼吸正常，即可拔出套管。

（2）拔管动作要轻柔，套管拔出后伤口消毒，用蝶形胶布固定，覆盖纱布。

（3）每日观察伤口情况，必要时换药，直至愈合为止。

第十五章 胃肠道护理技术

第一节 胃肠活动的观察及异常时的护理

胃是消化道中最膨大的部分，它具有容纳和初步消化食物的功能。进入胃的食物，通过胃蠕动与胃液充分混合并搅拌、粉碎形成食糜，并借胃的运动送到十二指肠。

肠有消化、吸收和排泄的功能。食物通过小肠后，消化和吸收过程已基本完成，余下的食物残渣进入大肠，在大肠被吸收水分，形成粪便，经肛门排出。如果胃肠功能发生障碍时，就可出现胃肠活动的异常表现，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。因此，通过对胃肠活动的观察，可了解消化道功能，从而协助疾病的诊断，加强治疗和护理。

一、恶心、呕吐的观察及护理

恶心是上腹部一种特殊的不适感觉，常伴有迷走神经兴奋症状，如四肢厥冷、皮肤苍白，血压降低、脉缓、头晕、唾液分泌等。

呕吐是指胃的内容物及部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流出口腔的复杂的反射现象。

（一）呕吐的原因

1. 中枢性 由于某些药物或中枢性疾病直接作用于呕吐中枢，引起恶心、呕吐。如洋地黄制剂、吗啡和抗癌药物等；颅内疾患（血肿、感染、肿瘤）等造成脑水肿，使脑缺氧，影响呕吐中枢而发生呕吐。中枢性呕吐常无恶心等前驱症状而突然发生，呕吐后病人并不感舒适，一般与进食及食物种类无关。

2. 反射性 由于强刺激传入延髓呕吐中枢或胃及肠管，使之扩张，反射性地引起呕吐，如心肌梗塞、肝炎、幽门梗阻等。

3. 条件反射性 当看到、嗅到或想到某些厌恶的食物或气味时，引起胃肠逆蠕动，发生恶心、呕吐。

（二）呕吐物的观察

为协助诊断，护士应注意观察病人呕吐的次数及呕吐物的性质、量、色、味、记录并留取标本送验。

1. 性质 一般呕吐物含有消化液及食物，偶见寄生虫。

2. 量 正常成人胃可容纳 1-2 L 食量，如呕吐量超过一般胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。

3. 色 鲜红色是由于急性大出血，血液在胃内时间较短，尚未来得及与胃酸内容物发生反应；咖啡色是由于血液在胃内滞留时间较长；黄绿色提示胆汁返流，呕吐大量米泔水样者，应警惕霍乱，副霍乱等肠道传染病。

4. 味 一般呕吐物呈酸味。苦味多由于胆汁返流；腐败味多见于幽门梗阻。粪臭味见于肠梗阻。

此外，呕吐时的表现往往具有临床意义，如颅内压增高时呕吐呈喷射状，观察中不可忽视。

（三）呕吐病人的护理

1. 心理护理 对呕吐病人应给予热诚的关怀、同情、不嫌脏臭，减轻其紧张，烦躁及怕别人讨厌的心理压力，呕吐前有恶心的病人常有迷走神经兴奋的症状，表现为低血压、头晕、目眩、出冷汗及软弱无力，同时伴有紧张不安的情绪，护士应及时发现，安慰病人，解除其紧张心情。对精神性呕吐病人应消除一切不良因素刺激，必要时可用暗示方法解除病人不良的心理因素。

2. 体位 病人站立时发生呕吐必须立即搀扶坐下或躺下，病情轻者取坐位，重症、体力差或昏迷病人应侧卧，头偏向一侧，迅速取容器接取呕吐物。婴幼儿发生呕吐时，取卧位将头侧向一边，也可将其抱起坐于膝上，右手轻轻拍小儿背部，身体稍向前倾。恰当的体位是防止呕吐物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎的重要环节，胸腹部有伤口者，呕吐时应按压伤口，以减轻痛及避免伤口撕裂。

3. 保持呼吸道通畅 窒息死亡是呕吐最严重的并发症，因此保持呼吸道通畅至关重要。特别是对小儿、老年、神志不清、昏迷病人及呕吐大量鲜血者，必须备好急救物品。病人呕吐时护士应陪伴在旁，密切观察病人的面色、呛咳及呼吸道通畅情况。少量呕吐物呛入气管，轻拍病人背部可促使其咳出。量多时，应迅速用吸引器吸出，发生窒息者，必要时进行口对口人工呼吸或行气管切开术。

4. 清洁口腔 病人发生呕吐后，协助给予口鼻清洁。清醒病人给予温开水或生理盐水漱口；婴幼儿、昏迷病人应做好口腔护理，检查耳内、颈部有无流入呕吐物。必要时更换衣单，整理床铺，帮助病人取舒适卧位，将呕吐物的容器及污物拿出病室，使病人有一个安静、清新、舒适的环境。

5. 呕吐物处理 病人发生呕吐时，应了解呕吐前的饮食、用药情况、不适症状以及呕吐的时间、方式，呕吐物的性质、量、色味以便判断其发病原因。根据需要保留呕吐物送验。呕吐物标本化验、测定后应消毒处置后方可倒入下水道。常用消毒药物为 0.1% 新洁尔灭、2%过氧乙酸、3%碘伏、加入呕吐物内，放置 2 小时后再倒入下水道。盛呕吐物的容器清洗后，应高压蒸汽消毒或煮沸 30 分钟后，才能再用，痰盂等可放于 3%漂白粉澄清液，或 1%次氯酸钠溶液内浸泡 2 小时以上，取出备用。

6. 做好护理记录 详细而高质量的护理记录是疾病诊断的重要资料。记录的内容包括呕吐前病人的各种情况，呕吐时伴随的症状。呕吐物的性质、量、色、味及次数，采取的护理措施及效果，同时正确记录 24 小时出入液量，以利于在病人水和电解质丧失的情况下作出精确的估计，为治疗提出依据。

7. 呕吐不止者，需暂停进食。呕吐停止后，可给予热饮料，以补充水分。对长期、频繁及大量呕吐的病人，可根据医嘱给予补液。

二、排便的观察及护理

（一）粪便的观察

1. 量与次数 正常人每日排便 1-2 次，平均量为 150-200g，粪便量的多少与食物种类、数量及消化器管功能状况有关，进食肉类蛋白质者较素食者量少。消化不良者因食物未完全消化吸收，粪中可见大量脂肪滴、淀粉粒或未完全消化的肌肉纤维，致使量和次数增加。

2. 性状 正常人粪便为成形软便。当消化不良或患急性肠炎时，因肠蠕动快，吸收水分少，排便次数可增多；便秘时因粪便滞留在肠内时间过久，水分被吸收，使粪便干结有时呈栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈扁条形或带状。

3. 颜色 正常粪便因含胆色素，呈黄褐色。由于摄入的食物和药物种类不同，颜色可发生不同的变化。食叶绿素丰富的蔬菜，粪便呈绿色；摄入血、肝类食物或服含铁剂的药物，粪便呈酱色，服用炭粉、铋剂等药物，粪便呈无光样黑色；服钡剂后呈灰白色。在病理情况下，如上消化道出血，粪便呈漆黑光亮的柏油样便；下消化道出血粪便呈暗红色；胆道完全阻塞时，因胆汁不能进入胆道，缺乏粪胆元，粪便呈陶土色；阿米巴痢疾或肠套叠时，可出现果酱样便；排便后有鲜血滴出者，多见于直肠息肉或痔疮出血者。

4. 气味 粪便的气味是由食物残渣与结肠中的细菌发酵而产生的，并和食物种类及肠道疾病有关。消化不良者，大便呈酸臭味；柏油样便呈腥臭味；直肠溃疡或肠癌者，大便呈腐臭味。

5. 粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液，它有润滑肠道、保护肠粘膜的作用。大量的粘液则常见于肠道炎症，伴有血液者常见于痢疾、肠套叠等，脓血便则常见于痢疾、肛门周围脓疡及直肠癌等。

发现上述异常情况及粪便内有寄生虫时，应立即留取标本送验，并报告医生。

（二）异常排便的护理

1. 腹泻病人的护理 任何因素相起肠蠕动增快，导致排便次数增多、粪便稀薄而不成形或呈水样，称为腹泻。当肠内有某种刺激因素存在时，为使有毒或刺激性物质排出体外，腹泻是一种保护性症状。但严重腹泻可造成大量胃肠液丧失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此，对腹泻病人应注意观察、记录粪便的性质、颜色及其次数，并报告医生，同时留取标本送验。

（1）卧床休息，减少肠蠕动，及时给予止泻剂。注意腹部保暖，耐心协助不能自理的病人及时使用便盆，鼓励和劝慰病人消除焦虑不安的情绪，使之达到身心休息的目的。

（2）鼓励饮水，给流质或无渣半流质饮食。腹泻严重者，应暂禁食，给予口服补液盐，若出现脱水症状者，应按医嘱给予补液，以防水、电解质紊乱。

（3）频繁腹泻者，应注意保护肛周围皮肤，便后用软纸揩拭以减少机械刺激，用温水清洗，涂油膏于肛门周围，以保护局部皮肤。

（4）疑有传染性疾病，应做好床边隔离（按隔离病人护理）。

2. 大便失禁病人的护理 大便失禁是由于肛门括约肌失去控制能力，排便不受意志支配。

（1）理解病人心情，给予精神安慰。

（2）使用尿布垫或一次性尿布，一经污染立即更换，有条件时可使病人卧于有孔的病床上，以减少床褥污染。

（3）保持肛门周围皮肤清洁，发现有粪便污染，即用温水清洗，并涂油膏于肛门周围皮肤，谨防褥疮发生。

（4）了解病人排便规律，适时授与便盆。在可能情况下，与医生协商每日定时为病人用导泻剂或灌肠，以帮助建立排便反射。

3. 便秘病人的护理 便秘是由于粪便在肠道内停滞过久，水分被过量吸收而致粪便干燥、坚硬和排便不畅。

（1）帮助病人养成良好的排便习惯，不随意使用泻剂或灌肠等方法。

（2）建立合理食谱，调整饮食习惯，在饮食中增加纤维量，适当摄取粗粮，新鲜水果和蔬菜，多饮水。

（3）适量的全身运动以增加肠蠕动，鼓励病人参加力所能及的体力活动。如散步、做体操、打太极拳等。若病情许可，可指导病人加强腹部及骨盆底肌肉运动。

（4）稳定病人情绪，消除其紧张因素。如排便时遮挡病人，适当通风，保证病人有足够的排便时间。危重病人，病情平稳时，护士可暂离去，以免留守床旁给病人带来窘迫感等。

（5）排便时取合适的体位和姿势有利于发挥重力作用，以增加腹内压力。如在床上用便盆时，可视情况将床头抬高成高斜坡卧位，有助于排便。厕所应装置扶手，便于扶撑。

（6）对于发生便秘者，可用针刺疗法，腹部作环行按摩，也可采用简易通便、灌肠或服泻药等方法。

第二节 胃插管术

胃插管术是将胃导管经鼻腔或口腔插入胃内的一项诊疗技术。用于管饲食物或给药、各种目的的洗胃、抽取胃液检查、胃肠减压以及三腔管的使用等。

一、插胃管的长度及禁忌

胃管全长 120cm，上面标明 4 个刻度；第一刻度 45cm，表示胃管达贲门；第二刻度 55cm，表示胃管进胃体；第三刻度 65cm，表示胃管进入幽门；第四刻度 75cm，表示胃管进入十二指肠（图 15-1）。胃管插入胃内的长度，相当于从发际到剑突的距离或从鼻尖至耳垂再到剑突的距离，约 50-55cm（图 15-2）。

图 15-1 胃管

图 15-2 胃管插入长度

胃管从鼻前孔插入到胃腔，除鼻前庭为皮肤覆盖外，通过的管道内壁均为粘膜，其组织脆弱，易损伤出血。因此，插管要细心，动作轻柔而准确，以免损伤管道粘膜……

凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等应选健侧鼻孔插管；有食道憩室，食道癌，昏迷病人应慎用；有食道梗阻、食道及胃底静脉曲张的病人禁忌插胃管。

二、鉴别导管在胃内的方法

1. 将胃管插入一定浓度后，可用无菌注射器接于导管末端回抽，看是否可抽出胃液。

2. 将导管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。

3. 用无菌注射器注入 10-20ml 空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。

三、胃插管术的应用

（一）鼻饲法

将胃管经鼻腔插入胃内，经胃管灌注流质食物、药物及水分的方法。

1. 适应症 适用于昏迷、口腔手术后的病人；对牙关紧闭、拒食、行冬眠治疗、早产儿和病情危重的婴幼儿以及其它手术不能由口腔进食的病人均可采用鼻饲法。

2. 禁忌症 上消化道出血、食道静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食道手术后的病人禁用鼻饲法。

3. 用物 治疗盘内备鼻饲包（内有弯盘 1 个，20ml 注射器 1 副，胃管 16-18 号 1 条，治疗巾 1 块，镊子 1 把，压舌板 1 块，纱布 2 块，止血钳 1 把，润滑油），弯盘 1 个，棉签，胶布，夹子，听诊器，温开水，流质饮食（38-40℃）200ml.

4. 操作方法

（1）备齐用物携至病人床边，对清醒者说明治疗目的，以取得配合。

（2）病人取坐位或卧位，颌下铺治疗巾，酌情取假牙，选择通气侧鼻腔。

（3）清洁鼻腔，润滑胃管。左手用纱布裹着胃管，右手持止血钳夹住导管前端测量长度（发际至剑突），沿一侧鼻孔轻插入。当导管插入 14-16cm 处（咽喉部），嘱病人作吞咽动作，使环咽肌开放，导管可顺利通过食管口。若病人出现恶心，应暂停片刻，嘱病人作深呼吸或吞咽动作，随后迅速将管插入，以减轻不适。若插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管应立即拔出，休息片刻后重新插入。

（4）昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前应将病人头后抑（图 15-3），当插入 14-16cm（会厌部）时，以左手将病人头部托起向前屈，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度（图 15-4），胃管可顺利通过食管口。

图 15-3 给昏迷病人插胃管头向后仰

图 15-4 抬高头部增大咽喉通道的弧度

（5）胃管插入 50cm 左右时，将末端接注射器，可抽出胃液，证实胃管在胃内，用胶布固定于鼻翼及面颊部，注入少量温开水后，再缓慢注入流质或药物（图 15-5、15-6）。每次鼻饲量不超过 300ml，间隔时间不少于 2 小时，注完饮食后，再注入适量温开水冲洗胃管，避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。

（6）将胃管末端反折，用纱布包好夹紧，固定于病人枕旁（图 15-7）。鼻饲用物每餐清洗，每日消毒一次。需要时每餐记录饮食量。

（7）病人停止鼻饲或长期鼻饲需要换胃管时，应拔出胃管。将弯盘置于病人颌下，胃管末端用夹子夹紧，（避免拔管时，由于大气压强的正压和存液本身重力向下的作用，使液体流入呼吸道）放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边将胃管盘绕在纱布中。全部拔出后，将胃管放入弯盘内，清洁病人口鼻面部，必要时用汽油或松节油擦拭胶布痕迹，协助病人取舒适卧位。

图 15-5 插入胃内

图 15-6 确定胃管在胃内后行鼻饲法

图 15-7 胃管固定法

5. 注意事项

（1）胃管必须完好通畅。插管时，动作轻稳，当胃管通过食道的三个狭窄处）环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处），尤应轻、慢、以免损伤食道粘膜。

（2）必须证实胃管在胃内，方可灌注食物。

（3）通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入。

（4）长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管，晚上拔出胃管，翌晨再由另一侧鼻孔插入。

（二）洗胃法

1. 目的

（1）清除毒物 清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。

（2）减轻痛苦，幽门梗阻病人，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷、恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出，以减轻胃粘膜水肿。

（3）为手术或检查做准备 如行胃切除、胃肠吻合等手术前，洗胃可减少术中并发症，便于手术操作。

2. 方法

（1）口服催吐法 适用于清醒又能合作的病人。

用物：治疗盘内备量杯（按需要备 10000-20000 洗胃溶液，温度为 25-38℃），压舌板，橡胶围裙，盛水桶，水温计。

操作方法：①备齐用物携至病人床边，向其解释目的，以取得合作。②病人取坐位或半坐卧位，戴好橡胶围裙，盛水桶置病人坐位前。③嘱病人在短时间内自饮大量灌洗液，即可引起呕吐，不易吐出时，可用压舌板压其舌根部引起呕吐。如此反复进行，直至吐出的灌洗液澄清无味为止。④协助病人嗽口、擦脸、必要时更换衣服，卧床休息。⑤整理病床单位，清理用物。⑥记录灌洗液名称及液量，呕吐物的量、颜色、气味，病人主诉，必要时送验标本。

（2）漏斗胃管洗胃法利用虹吸原理，将洗胃溶液灌入胃内后，再吸引出来的方法。

用物：治疗盘内备洗胃包（漏斗洗胃管，止血钳，纱布 2 块，弯盘），橡胶围裙，润滑油，棉签，弯盘，水罐内盛洗胃液，量杯，盛水桶，必要时备压舌板，开口器等，灌洗溶液及量按需要准备。

操作方法：①备齐用物携至病人床边，向其解释，以取得合作。②病人取坐位或半坐卧位，，中毒较重者取左侧卧位，床尾和病人臀部各垫高 10cm. 如有活动假牙应先取出，盛水桶放头部床下，置弯盘于病人口角处。③用润滑油润滑胃管前端，左手用纱布裹着胃管，右手用纱布捏着胃管前端 5-6cm 处测量长度后，自口腔缓缓插入（方法同鼻饲法（3））。④证实在胃内后，即可洗胃。将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留取标本送验。⑤举漏斗高过头部约 30-50cm，将洗胃液缓慢倒入 300-400ml 于漏斗内，每次灌洗量不超过 500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃的位置，倒置于盛水桶内，利用虹吸作用引出胃内灌洗液。若引流不畅时，可将胃管中段的皮球挤压吸引（先将皮球末端胃管反折，然后捏皮球，现放开胃管）。胃液流完后，再举漏斗注入溶液，反复灌洗，直至洗出液澄清为止（图 15-8）。⑥洗胃完毕，反折胃管末端，用纱布包裹拔出。整理病床单元，病人取舒适卧位，清理用物。

图 15-8 漏斗胃管洗胃法示意图

（3）注洗器洗胃法是用胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器冲洗的方法。适用于幽门梗阻、休克、胃扩张的病人以及小儿、胃手术前的洗胃。

用物：治疗盘内备治疗碗，胃管（婴幼儿用硅胶管），50ml 注洗器（图 15-9），纱布，止血钳，弯盘，润滑油，棉签，水罐内盛洗胃液，盛水桶，必要时备压舌板，开口器，牙垫等。

图 15-9 注洗器

操作方法：①备齐用物携至病人床边，向其说明解释，消除顾虑，以取得合作。②病人取坐位、半坐卧位或仰卧位，戴好橡胶围裙，如有活动假牙应取出，盛水桶放头部床下，置弯盘于病人口角处。③用润滑油润滑胃管前端后，自鼻腔或口腔插入[方法同鼻饲法（3）].④证实胃管在胃内后，用注洗器抽尽胃内容物（必要时留取标本），再注入洗胃液约 200ml，抽出弃去，如此反复冲洗，直至洗净为止。⑤冲洗完毕后，拔管（方法同漏斗胃管洗胃法⑥）。

（4）电动吸引洗胃法利用负压吸引原理，用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃。在抢救急性中毒时，能迅速而有效地清除胃内毒物。压力不宜过大，应保持在 13.3kPa 左右，以免损伤胃粘膜。

用物：电动吸引器装置（电动吸引器，输液瓶 1 套，丫形三通管，贮液瓶），治疗盘内备洗胃管，灌洗液（按需要准备），止血钳，石蜡油，棉签，弯盘，纱布，治疗巾，橡胶围裙，胶布，输液架，必要时备压舌板、开口器。

灌洗管的安装法：①输液瓶连接橡胶管，下接三通管的一端。②洗胃管和三通管的一端相连。③三通管的另一端和吸引器的橡胶管相连。④吸引器上连接可容 5000ml 以上的贮液瓶。⑤接上电源，检查吸引器的功能。

操作方法：①备齐用物携至病人床边，向其说明解释，以取得合作。②同漏斗胃管洗胃法②。③将灌洗液倒入输液瓶内，然后挂于输液架上，用止血钳夹住输液瓶上的橡胶管。④插胃管。⑤证实胃管在胃内后，用胶布固定，开动吸引器，将胃内容物吸出，当毒物不明时，应将吸出物送验。⑥吸尽胃内容物后，将吸引器关闭，夹住引流管，开放输液管，使溶液流入胃内约 300-500ml，夹住输液管，开放引流管，开动吸引器，吸出灌入的液体。如此反复灌洗，直到吸出的液体澄清无味为止（图 15-10）。⑦洗胃完毕，反折胃管末端拔出，整理床单位，清理用物。

（5）自动洗胃机洗胃法

结构原理：利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，先向胃内注入冲洗药液，随后从胃内吸出内容物的洗胃过程。用自动洗胃机洗胃能迅速、彻底地清除胃内毒物，。

装置：自动洗胃机台面上装有电子钟，调节药量的开关（顺时针为开，冲洗时压力在 39.2-58.8kPa，流量约 2.3L/分），停机，手吸，手冲键，自动清洗键等。洗胃机侧面装有药管、胃管、污管口等，机内备滤清器（防止食物残渣堵塞管道），背面装有电源插头。

用物：自动洗胃机（图 15-11），治疗盘内放洗胃管（用无菌包面包裹），胃管（28 号）头端侧面开有 3 个凹陷的长孔，防止胃管被堵塞和由管内的负压对胃壁粘膜的损伤。塑料桶 2 只（一盛灌洗液，一盛污水），其它用物同电动吸引洗胃法（电动吸引器装置全套除外）。

操作方法：①备齐用物携至病人床边，向其解释，以取得合作。接上电源，插入胃管。②将配好的胃灌洗液放入塑料桶内。将三根橡胶管分别与机器上的药管、胃管和污水管口连接。将药管的另一端放入灌洗液桶内（管口必须在液面以下），污水管的另一端放入空塑料桶内；胃管的一端和患者洗胃管相连接。调节药量流速。③接通电源后按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，开始对胃进行自动冲洗。冲时“冲”红灯亮，吸时“吸”红灯亮。待冲洗干净后，按“停机”键，机器停止工作。洗胃过程中，如发现有食物堵塞管道，水流减慢、不流或发生故障，即可交替按“手冲”和“手吸”两键，重复冲吸数次直到管路通畅后，再将胃内存留液体吸出，按“自动”键，自动洗胃即继续进行。④洗毕，拔出胃管，帮助病人清洁口腔及面部，取舒适体位，整理用物。

图 15-10 电动吸引洗胃法

图 15-11 自动洗胃机

机器处理：将药管、胃管、污水管同时放入清水中，手按“清洗”键，机器自动清洗各部管腔，待清洗完毕，将胃管、药管和污水管同时提出水面，机器内的水完全排净后，按“停机”键，关机。

3. 注意事项

（1）急性中毒者，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物被吸收。

（2）当不明所服毒物时，可选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

（3）在洗胃过程中，病人出现腹痛，流出血性灌洗液或出现休克症状时，应停止灌洗，并通知医生进行处理。

（4）若服强酸或强碱等腐蚀性药物，则禁忌洗胃，以免导致胃穿孔。可按医嘱给予药物或物理性对抗剂，如喝牛奶、豆浆、蛋清（用生鸡蛋清凋水至 200ml）、米汤等，以保护胃粘膜。

（5）为幽门梗阻患者洗胃，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，为静脉补液提供参考。如灌洗量为 2000ml，洗出量为 2500ml 表示胃潴留 500ml，宜在饭后 4-6 小时或空腹进行。

（6）食管、贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤，最近曾有上消化道出血，食道静脉曲张，胃癌等患者均禁忌洗胃，昏迷病人洗胃宜谨慎。

各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂）和禁忌药物见表 15-1

表 15-1 各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂和禁忌药物）

注：

1．蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从而起保护性作用，并可使病人减轻疼痛，感觉舒适。

2．氧化剂能将化学性毒品氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。

3．1605、1059、乐果 4049 等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。

4．敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。

5．巴比妥类药物采用硫酸钠导泻是利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外，硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物中毒的病情。

6．磷化锌中毒内服硫酸铜，可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促进其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，如果中毒，忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收.。

第三节 灌肠及肛管排气法

一、灌肠法

灌肠是将一定量的溶液通过肛管，由肛门经直肠灌入结肠，以帮助病人排便、排气。也可借输入的药物，达到确定诊断和进行治疗的目的。

（一）不保留灌肠法

1．大量不保留灌肠

（1）目的①软化和清除粪便，排除肠内积气。②清洁肠道，为手术，检查和分娩作准备。③稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。④为高热病人降温。

（2）用物治疗盘内备灌肠筒一套（橡胶管和玻璃接管全长 120cm），肛管（图 15-12），弯盘，止血钳，石蜡油，棉签，手纸，水温计，调剂棒，橡胶布和治疗巾（或一次性尿布），便盆、输液架，屏风。

（3）常用溶液 生理盐水，1%肥皂水。

（4）液量及温度 成人每次用量为 500-1000ml，老年人用量为 500-800ml，小儿用量为 200-500ml. 液体温度 39-41℃，降温用温度 28-32℃，中暑病人可用 4℃等渗冰盐水。

（5）操作方法①备齐用物携至病人床边，向其说明目的，消除顾虑，以取得合作，嘱其排尿，大病室用屏风遮挡病人。②协助病人取左侧卧位（根据肠道解剖位置，借助重力作用使溶液顺利流入肠腔），脱裤至膝部，右腿屈膝，左腿自然伸直，臀部移至床边，将橡胶布和治疗巾（或一次性尿布）垫于臀下，弯盘置臀边。如病人肛门括约肌失去控制能力，可取仰卧位，臀下置便盆，勿暴露病人下肢，盖好被子。③挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门 40-60cm，润滑肛管前端，将肛管与灌肠筒上的玻璃接管相接，放出少量液体，排出管内气体，用止血钳夹紧橡胶管，左手持手纸分开病人臀部，显露肛门，嘱其张口呼吸，使肛门括约肌放松，按解剖特点插管，即先向前，再右后，轻轻插入直肠 10-15cm，松开止血钳，固定肛管，使溶液缓缓流入（图 15-13）。④观察内液面下情况，如溶液流入受阻，可稍移动肛管，必要时检查有无粪块阻塞。若病人有便意，应将灌肠筒适当放低，减慢流速，并嘱病人深呼吸，减轻腹压。⑤待溶液将流尽时，夹住橡胶管，用卫生纸包住肛管拔出放入弯盘内，擦净肛门。嘱病人平卧尽可能保留 5-10 分钟后排便，以利粪便软化。⑥不能下床的病人，给予便盆，将卫生纸放在病人易取处。⑦便毕，协助虚弱病人揩净肛门，取出便盆、橡胶单和治疗巾。帮助病人洗手，整理床铺，开窗通风。观察大便情况，必要时留取标本送验。⑧整理、洗净灌肠用物，并消毒备用。⑨记录结果，在当天体温单的大便栏内记录。

（6）注意事项①掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和液量，为伤寒病人灌肠时，溶液不得超过 500ml，压力要低（液面距肛门不得超过 30）。②降温灌肠，可用 28-32℃等渗盐水，或用 4℃等渗盐水，保留 30 分钟后再排出，排便后隔半小时再测量体温并记录。③灌肠过程中注意观察病人的反应，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急、应立即停止灌肠，通知医生进行处理。④肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。⑤禁忌症：妊娠、急腹症、消化道出血和各种严重疾病晚期病人。

图 15-13 灌肠法

2. 小量不保留灌肠

（1）目的①软化粪便。为保胎孕妇、病重、年老体弱、小儿等病人解除便秘。②排出积气。为腹部及盆腔手术后肠胀气病人排除肠道积存气体，减轻腹胀。

（2）用物治疗盘内备注洗器，药杯或量杯盛指定溶液，肛管，温开水 5-10ml，弯盘，卫生纸，橡胶布和治疗巾，润滑油，止血钳，便盆，屏风。

（3）常用溶液 ①“1、2、3”溶液即 50%硫酸镁 30ml、甘油 60ml、温开水 90ml，温度为 38℃。②油剂，即甘油 50ml 加等量温开水，多用于老年、体弱、小儿和孕妇。

（4）操作方法①备齐用物携至病人床边，其它准备工作同大量不保留灌肠。②润滑肛管前端，用注洗器吸取溶液，连接肛管，排气后夹住肛管，轻轻插入直肠内 10-15cm，松开止血钳，将溶液缓缓注入，灌毕，将肛管末端抬高，使溶液全部注入，然后反折肛管，轻轻拔出，放于弯盘内（图 15-14）。③嘱病人平卧尽可能保留 10-20 分钟后排便。

图 15-14 小量不保留灌肠

3. 清洁灌肠

（1）目的①彻底清除滞留在结肠内的粪便，为直肠、结肠检查和术前做准备。②稀释肠内毒素，促其排出。③物理降温。

（2）用物 同大量不保留灌肠

（3）常用溶液 1%肥皂液，等渗盐水。

（4）操作方法 反复多次进行大量不保留灌肠，第一次用肥皂水灌肠，排便后，再用生理盐水灌肠，至排出液清洁无粪块为止，注意灌肠时压力要低（液面距肛门不超过 40cm）。灌肠应在检查或手术前 1 小时完成，禁用清水反复多次灌洗，以防水与电解质紊乱。

（二）保留灌肠

1. 目的 自肛门灌入药物，保留在直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收，达到治疗目的。常用于镇静、催眠及应用肠道杀菌剂等。

2. 常用溶液

（1）镇静、催眠 用 10%水化氯醛，剂量遵医嘱加等量温开水或等渗盐水。

（2）肠道杀菌剂 用 2%黄连素，0.5%~1%新霉素及其它抗生素等，剂量遵医嘱，药量不超过 200ml，温度 39-41℃。

（3）肠道营养剂 用 10%葡萄糖溶液或牛奶等。

3. 用物 同小量不保留灌肠，选择较细肛管。

4. 操作方法

（1）备齐用物携至病人床边，向病人解释，以取得合作。

（2）保留灌肠前嘱病人排便或给予排便性灌肠一次，以减轻腹压及清洁肠道，便于药物吸收。

（3）肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜，灌肠时臀部应抬高 10cm，利于药液保留，卧位根据病变部位而定，如慢性痢疾病变多在乙状结肠和直肠，故采用左侧卧位为宜，阿米巴痢疾病变多见于回盲部，应采取右侧卧位，以提高治疗效果。

（4）其它操作同小量不保留灌肠，但入肛管要深，约 15-20cm，溶液流速宜慢，压力要低（液面距肛门不超过 30cm），以便于药液保留。

（5）折管拔出后，以卫生纸在肛门处轻轻按揉，嘱病人保留 1 小时以上，以利药物吸收，并做好记录。

5. 注意事项

（1）灌肠前了解病变部位，以便选用适当的卧位和插入肛管的深度。

（2）为提高疗效，灌肠前嘱病人先排便，掌握“细、深、少、慢、温、静”的操作原则，即：肛管细，插入深，液量少，流速慢，温度适宜，灌后静卧。

（3）肛门、直肠、结肠等手术后病人，排便失禁者均不宜作保留灌肠。

二、肛管排气法

将肛管由肛门插入直肠，排除肠腔内积气，减轻腹胀。

（一）用物

治疗盘内备肛管（26 号），玻璃接管，橡胶管，玻璃瓶（内盛 3/4 水），瓶口系带（图 15-15），润滑油，棉签，弯盘，卫生纸，胶布条（1×15cm），屏风。

（二）操作方法

1. 备齐用物携至病人床边，向其说明用意，屏风遮挡，助病人仰卧或左侧卧位。

2. 将瓶系于床边，橡胶管一端插入水中，玻璃接管于肛管连接，润滑肛管前端后插入直肠 15-20cm，以胶布交叉固定于臀部，橡胶管须留出足够长度，供病人翻身（图 15-16）。

3. 观察排气情况，如排气不畅，可帮助病人转换体位、按摩腹部，以助气体排出。

4. 保留肛管一般不超过 20 分钟，拔管后，清洁肛门，整理用物。

长时间留置肛管，会减少肛门括约肌的反应，甚至导致括约肌永久性松弛，必要时可隔几小时后再重复插管排气。

图 15-15 瓶口系带

图 15-16 肛管排气法

第四节 简易通便及人工取便法

一、简易通便法

采用简而易行，经济有效的措施，协助病人排便，解除便秘。常用于老年、体弱及久病的便秘病人。所用的通便剂为高渗和润滑剂所制成，具有吸出组织水分、稀释、软化粪便和润滑肠壁刺激肠蠕动的作用。常用的简易通便方法有：

（一）开塞露通便法

开塞露由 50%甘油或小量山梨醇制成，装于密闭的塑料胶壳内。用量：成人 20ml，小儿 10ml. 用时将顶端剪去（图 15-17），先挤出药液少许起润滑作用，然后轻轻插入肛门，将药液全部挤入，嘱病人忍耐 5-10 分钟，以刺激肠蠕动，软化粪便，达到通便目的。

（二）甘油栓通便法

甘油栓是由甘油明胶制成，为无色透明或半透明栓剂，呈圆锥形，具有润滑作用。使用时将甘油栓取出，操作者戴手套或手垫纱布，捏住栓剂较粗的一端，将尖端插入肛门内 6-7cm，用纱布抵住肛门口轻揉数分钟，利用机械刺激和润滑作用而达到通便目的。（图 15-18）

（三）肥皂栓通便法

将普通肥皂削成底部直径 1cm，长 3-4 cm 圆锥形，蘸热水后插入肛门（方法同甘油栓通便法），由于肥皂的化学性和机械性刺激作用引起自动排便。

禁忌：肛门粘膜溃疡、肛裂及肛门有剧疼痛者，均不宜使用。

（四）按摩

用右手食、中、无名指深深按在腹部，自右下腹盲肠部开始，沿结肠蠕动方向，即由升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠进行推压，如此反复按摩。或在乙状结肠部，由近心端向远心端作环状按摩，每次 5-10 分钟，每日二次，可帮助排便。

图 15-17 开塞露使用方法

图 15-18 旋转甘油栓

二、人工取便法

人工取便法是用手指取出嵌顿在直肠内的粪便，由于较长时间的便秘，大量的粪便便瘀积在直肠内，加之肠腔吸收水分过多，而便粪便形成粪石，久之嵌顿在肠内，经灌肠或通便后仍无效时，可采取人工取便法以解除病人的痛苦。

（一）用物

治疗盘内备无菌手套 1 只，弯盘，橡胶布及治疗巾各 1 块（或一次性尿布垫），肥皂液，卫生纸，便盆。

（二）操作方法

向病人说明目的，消除紧张、恐惧心理，以取得合作。嘱病人左侧卧位，右手戴手套，左手分开病人臀部，右手食指涂肥皂液后，伸入直肠内，慢慢将粪便掏出，放于便盆内，取便完毕后，给予热水坐浴，以促进血液循环，减轻疼痛。整理用物，洗手，做好记录。

（三）注意事项

1. 动作轻柔，避免损伤肠粘膜或引起肛门周围水肿。

2. 勿使用器械掏取粪便，以避免误伤肠粘膜而造成损伤。

3. 取便时，注意观察病人，如发现其面色苍白、出冷汗，疲倦等反应，必须暂停，休息片刻后再操作。

附：口服甘露醇清洁肠道法

原理：甘露醇为高渗溶液，在肠道内不被吸收，造成高渗环境而促排便，并从肠粘膜中吸收大量水分，使粪便变稀易于排出。

方法：手术前一天下午 15-16 时口服 20%甘露醇 250ml，加等量温开水一次服完。

优点：①此法可减轻繁琐的护理工作，提高工作效率，又避免多次灌肠给病人带来的痛苦。15 时服药后到 22 时多数停止排便，不影响当夜睡眠。②肠道排空良好，有利于手术操作，术后病情恢复较快。③药价低廉，药源易取，方法简便，安全有效。

第十六章 泌尿道护理技术

肾脏是机体内最重要的排泄器官，体内大量的代谢产物和某些有害物质等，大部分经肾脏滤过后，以尿的形式通过肾盂、输尿管流入膀胱储存，达到一定量时，由膀胱经尿道排出体外。肾脏还能调节机体内水、电解质及酸碱平衡，保持机体内环境相对稳定，维持正常生命活动。当泌尿系统有疾患时，可直接或间接地影响肾脏功能，尿的质和量可出现异常变化。因此，护士在护理过程中，应加强观察，为诊断、治疗提供线索，及早采取有效的治疗措施。

第一节 排尿的观察及异常时的护理

一、正常排尿的观察

正常情况下，排尿受意识支配，无痛，无障碍，可自主随意进行。

成人每 24 小时排出尿量约 1000-2000ml，日间排尿 3-5 次，夜间 0-1 次，每次尿量约 200-400ml. 尿量多少与饮水、饮食、气温、运动、精神因素等有关。

正常尿液呈淡黄色、澄清、透明、比重为 1.003-1.030，pH 值为 5-7，呈弱酸性，有特殊气味。

二、异常排尿的观察及护理

（一）量和次数的异常

1. 多尿 24 小时尿量经常超过 2500ml 者称多尿。如糖尿病患者，由于血糖浓度超过肾糖阈，大量葡萄糖从肾脏排出，因渗透压的作用，大量的水分随尿排出，引起多尿，24 小时内尿量可达 2500-6000ml. 尿崩症病人，由于垂体后叶抗利尿 0000 激素分泌不足，使肾小管重吸收发生障碍，也表现多尿。

2. 少尿 24 小时尿量少于 400ml 者为少尿。见于心脏、肾脏疾病者，由于体内钠、水潴留，形成水肿，故尿量减少。

3. 无尿 24 小时尿量少于 100ml 或 12 小时内无尿，称无尿或尿闭。见于肾炎晚期、急性肾功能衰竭的无尿期，由于肾脏严重、广泛性病变所致的泌尿功能丧失，故出现无尿现象。

4. 膀胱刺激症 表现为每次尿量少，且伴有尿频、尿急、尿痛及排尿不尽等症状。常见于膀胱炎病人。

（二）性质的异常

1. 颜色异常 泌尿系结石、急性肾炎等病人可出现红色――红尿；传染性肝炎、黄疸病人可出现黄褐色――胆红素尿；丝虫病人可出现乳白色――乳糜尿；酱油色或浓茶色――血红蛋白尿等。

2. 比重异常 通过尿比重的测量，可以了解肾脏的浓缩功能。比重增高多见于急性肾小球肾炎、心功能不全等；比重降低常见于尿崩症、肾功能不全。

3. 透明度异常 尿中有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、粘液、管型等，可致尿液混浊。

4. 气味异常 新鲜尿有氨臭味，提示疑有泌尿道感染；糖尿病伴酸中毒时，尿液呈烂苹果味，因尿中含有丙酮；有机磷农药中毒者，尿液有大蒜臭味。

（三）排尿异常的护理

1. 尿潴留 尿液存留在膀胱内不能排出者称尿潴留。当尿潴留时，膀胱容积可增至 3000-4000 ml，膀胱高度膨胀至脐部，下腹部膨隆、疼痛及压痛。排尿困难。见于尿道或膀胱颈部阻塞，如前列腺肥大、肿瘤；排尿神经反射障碍，如膀胱肌肉麻痹，直肠或盆腔内手术后等；以及某些心理方面因素所引起。病人十分痛苦，应针对病因，实施有效的处理。如属机械性梗阻，给予对症处理，如属非机械性梗阻，可采用以下护理措施。

（1）安慰病人，消除焦虑和紧张情绪。

（2）取适当体位，病情许可应协助病人以习惯姿势排尿，如扶病人坐起或抬高上身。

（3）按摩、热敷下腹部，以便解除肌肉紧张，促进排尿。

（4）利用条件反射，诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴。

（5）针炙治疗；针刺中极、曲骨、三阴交穴。

（6）对某些手术前或须绝对卧床休息的病人，应训练其床上排尿，避免术后不习惯卧床排尿造成的尿潴留而增加痛苦。

（7）经上述处理无效时，可采用导尿术或耻骨上膀胱穿刺术。

2. 尿失禁 膀胱内尿液不能受意识控制而随时流出者称尿失禁。可分为：真性尿失禁，尿道括约肌损伤或神经功能失常，充盈性尿失禁，膀胱内积有大量尿液，当膀胱压力超过尿道阻力时出现。应力性尿失禁，见于经产妇，当咳嗽、喷嚏、提举生物等造成腹内压力增时出现。应根据病情不同，采取相应的护理措施。

（1）做好心理护理，待病人热情，提供必要的帮助，消除病人羞涩、焦虑、自卑等情绪。

（2）保持病人会阴部清洁干燥，做好皮肤护理。应用接尿装置：女病人可用女式尿壶紧贴外阴接取尿液，男病人可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长期使用。

（3）指导病人进行收缩和放松会阴部肌肉的锻炼，加强尿道括约肌的作用，恢复控制排尿功能。每 2-3 小时送一次便器以训练有意识的排尿。

（4）排尿时采取正确体位，指导病人自己用手轻按膀胱，并向尿道方向压迫，将尿液排空。

（5）对夜间尿频者，晚餐后可适当限制饮水量。

（6）长期尿失禁病人，必要时可留置导尿管。

第二节 泌尿道常用的护理技术

一、导尿术

导尿术是用无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法。导尿可引起医源性感染，因此，在操作中应严格掌握无菌技术，熟悉男、女性尿道解剖特点。避免增加病人的痛苦。

（一）目的

1. 为尿潴留病人解除痛苦；使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。

2. 收集无菌尿标本，作细菌培养。

3. 避免盆腔手术时误伤膀胱，为危重、休克病人正确记录尿量，测尿比重提供依据。

4. 检查膀胱功能，测膀胱容量、压力及残余尿量。

5. 鉴别尿闭和尿潴留，以明确肾功能不全或排尿机能障碍。

6. 诊断及治疗膀胱和尿道的疾病，如进行膀胱造影或对膀胱肿瘤病人进行化疗等。

（二）用物

1. 消毒包内有小弯盘 1 个，持物钳 2 把，大棉球 10 个，纱布 2 块，左手手套 1 只。

2. 导尿包内有方盘 1 个，治疗碗 2 只，导尿管 8 号和 10 号各 1 条（图 16-1），止血钳 2 把，小药杯 2 个，大棉球 2 个，洞巾 1 块，纱布 2 块，手套 1 副。

3. 另备 0.1% 新洁尔灭溶液，无菌石蜡油，胶布，治疗巾、大毛巾、弯盘。

图 16-1 各种类型的导尿管

（三）操作方法

1. 女性导尿法 女性尿道短，约 3-5cm 长，富于扩张 性，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。

（1）备好用物进病房，向病人说明目的，取得合作，遮挡病人。

（2）能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。病人取仰卧位，护士立于病人右侧，将盖被扇形折叠盖于病人胸腹部。脱近侧裤腿，盖于对侧腿上，近侧下肢用大毛巾遮盖，嘱病人两腿屈膝自然分开，暴露外阴。

（3）将治疗巾（或一次性尿布）垫于臀下，弯盘放于床尾。开消毒包，备消毒液，左手戴无菌手套，将已备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹 0.1% 新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外（外阜 1 个，大腿内侧各 1 个）。清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心，顺序是：尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴、肛门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。

（4）打开导尿包，备 0.1% 新洁尔灭溶液、无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开大阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口。

（5）另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道 4-6cm，见尿后再插入 1-2cm 图（16-2）。

（6）如需作尿培养，用无菌标本瓶或试管接取，盖好瓶盖，置合适处。

（7）治疗碗内尿液盛满后，用止血钳平导尿管末端，交于左手中指间，将尿液倒入便盆内。

（8）导尿毕，用纱布包裹导尿管，拔出，放入治疗碗内。擦净外阴，脱去手套，撤去洞巾，清理用物，协助病人穿裤，整理床单位，测量尿量并记录，标本送验。

图 16-2 女性导尿术

2. 男性导尿术 成人男性尿道全长约 17-20cm，有两个弯曲即活动的耻骨前弯和固定的耻骨下弯；三个狭窄部即尿道内口、膜部和尿道外口，导尿时，须掌握这些解剖特点，以便导尿管顺利插入。

（1）备好用物进病房，向病人说明其目的，取得合作，遮挡病人。

（2）同女性导尿术（2）

（3）铺治疗巾于病人臀下，开消毒包，备消毒液，左手戴手套，用消毒液棉球清洗阴茎两次。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，充分暴露尿道口及冠状沟，严格消毒尿道口、龟头，螺旋形向上至冠状沟，共 3 次，最后消毒阴茎背侧及阴囊 5 次，每个棉球限用一次。在阴茎及阴囊之间垫无菌纱布 1 块。

（4）打开导尿包，备 0.1% 新洁尔灭溶液，无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾。滑润导尿管 18-20cm. 暴露尿道口，再次消毒，提起阴茎使之与腹壁成 60 度角（图 16-3）。

（5）另换止血钳持导尿管轻轻插入尿道 18-20cm 左右，见尿后再插入 1-2cm.

（6）若插导尿管时，遇有阻力，可稍待片刻，嘱病人张口作深呼吸，再徐徐插入。切忌暴力。

（7）根据需要留取尿培养标本，拔管同女性导尿术。

（8）导尿完毕，清理用物，整理床单位。

图 16-3 男病人导尿提起阴茎和腹壁成 600 角

（四）注意事项

1. 严格执行无菌技术及消毒制度，防止医源性感染。导尿管一经污染或拔出均不得再使用。

2. 插入、拔出导尿管时，动作要轻、慢、稳、切勿用力过重，以免损伤尿道粘膜。

3. 对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过 1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。

二、导尿管留置法

导尿后将导尿管留在膀胱内，以引流尿液，可避免反复插管引起感染。

（一）目的

1. 用于截瘫所致尿潴留或尿失禁病人。

2. 盆腔手术前留置导尿管，以 防术中误伤膀胱。

3. 尿道、会阴术后定时放尿。可保护创面及切口清洁不受污染。

4. 用于某些大手术后或大面积烧伤，以及危重病人的抢救，可借以观察肾功能。

（二）用物 除导尿用物外，另备无菌集尿袋、胶布、别针。

（三）操作方法

1. 剃去阴毛，以便固定导尿管。

2. 导尿后脱下手套，用胶布固定导尿管。

女性：用宽 4cm 长 12cm 的胶布 1 块，将 2/3 部分的一端剪成 3 条。将完整的 1/3 部分贴于阴阜上，撕开三条的中间一条贴于导尿管上，其余两条分别交叉贴在对侧大阴唇及大腿根部。（图 16-4）

图 16-4 女病人留置导尿管固定法

男性：备单翼蝶形胶布 2 块，固定于阴茎两侧，再用条状胶布环形一周于阴茎上加固，开口处向上，勿使两端重叠，以免压迫阴茎。胶布折叠部分应超出龟头 2cm，在距尿道 1cm 处用胶布将折叠的两条胶布环形固定于导尿管上（图 16-5）

图 16-5 男病人留置导尿管固定法

使用佛雷氏导尿管时，插管后向气囊内注入 10ml 无菌生理盐水或空气，即可固定尿管，不致滑脱（图 16-6）。

3. 固定后，将导尿管末端与无菌集尿袋相连（图 16-7）。引流管应留出足以翻身的长度用别针固定在床单上，以免翻身时不慎将导尿管拉出。

图 16-6 带气囊导尿管留置法

图 16-7 集尿袋的应用

（四）护理

1. 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。

2. 防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用 0.1% 新洁尔灭溶液清洁尿道口 2 次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管 1 次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。

3. 鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规 1 次。

4. 训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。

5. 病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。病人卧床时，常规消毒两管开口端后接上。

三、膀胱冲洗法

（一）目的

1. 清洁膀胱，使尿液引流通畅。

2. 治疗某些膀胱疾病，如膀胱炎。

3. 泌尿外科的术前准备和术后护理。

（二）常用冲洗溶液

生理盐水，0.02%呋喃西林溶液，3%硼酸溶液，0.2% 洗必泰，0.1%雷呋奴尔溶液，2.5%醋酸。

（三）用物

全套导尿用物，膀胱冲洗器（包括冲洗瓶、连接橡皮管、丫形管），冲洗液，别针，调节器 2 个，输液架。

（四）操作方法

1. 依导尿术插入导尿管，并按留置导尿管法固定导尿管。

2. 倒溶液于冲洗瓶内，挂于输液架上（瓶底离床沿 60cm）。连接冲洗装置各部（丫型管的两个分管，一接引流管，另一接导尿管，主管连接冲洗管），将橡皮管用别针固定于床单上。

3. 冲洗前，使膀胱排空，然后夹紧引流管，开放冲洗管，使溶液滴入膀脱，滴速一般为 40-60 滴/分。待病人有尿意时（或滴入溶液 200-300ml 后），夹紧冲洗管，打开引流管，将冲洗液全部引流出来，再夹紧引流管，按需要量，如此反复冲洗。引流时，丫形管须低于耻骨联合，以使引流彻底，每天可冲洗 3-4 次。

（五）注意事项

1. 严格无菌操作，防止医源性感染。

2. 寒冷气候，冲洗液应加温至 38-40℃，以防冷刺激膀胱。

3. 冲洗时，注意观察引流液性状，出现鲜血、导管堵塞或病人感到剧痛不适等情况，应立即停止冲洗，报告医生。

四、膀胱滴药法

常用药液：5-10%弱蛋白银，0.2% 呋喃西林溶液，0.5% 硝酸银，1%新霉素及其他抗生素。

（一）小量滴药法

1. 用物 全套导尿用物，注洗器，药液。

2. 操作方法 导尿后放尽尿液，将药液倒入治疗碗内，用注洗器抽吸药液，从导尿管慢慢注入膀胱，然后提起导尿管末端，使药液全部流入膀胱。

（二）大量滴药法

1. 用物 全套膀胱冲洗用物，药液。

2. 操作方法 同膀胱冲洗法。放尽尿液，夹紧引流管，调节滴速（每分钟约 80 滴），滴完后保留 20 分钟，再让药液流出。滴入刺激性强的药物（硝酸银），药液滴完后，再用生理盐水冲洗膀胱。

五、耻骨上膀胱穿刺术

耻骨上膀胱穿刺适用于急性尿潴留导尿术未成功，而又急需排尿或送检尿标本者。

（一）用物

治疗盘内备膀胱穿刺包（内有治疗巾 1 块，洞巾 1 块，无齿镊 1 把，止血钳 1 把，布巾钳 2 把，膀胱穿刺针 1 套或 9 号针头 1 枚，弯盘 1 个，药杯 2 个，5ml 及 50ml 注射器各 1 副，6 号 7 号针各 1 枚，纱布 3 块，棉球数个），2%碘酒，70%酒精，持物钳，无菌手套，胶布，2%普鲁卡因 2 支，治疗巾，1000ml 量杯，另备便盆。

（二）穿刺部位

耻骨联合中点上 1-2cm 处。

（三）操作方法

1. 术前做普鲁卡因试验。

2. 备齐用物携至床旁，屏风遮挡病人，并向其介绍膀胱穿刺的目的与方法，取得合作。

3. 叩诊证实膀胱充盈。洗手，戴口罩，打开膀胱穿刺包。

4. 协助病人解衣裤，露出穿刺部位。治疗巾垫于病人臀下。

5. 常规消毒穿刺部位皮肤，戴手套，铺洞巾，以布巾钳固定，行局部麻醉。

6. 穿刺针栓部接无菌橡皮管，并止血钳夹紧橡皮管，左手拇、食指固定穿刺部位，右手持穿刺针垂直刺入膀胱腔，见尿后再进针 1-2cm，然后在橡皮管末端套上 50ml 注射器，松开止血钳，开始抽吸，满 50ml 后夹管，将尿液注入量杯，如此反复操作。膀胱过度膨胀者，每次抽出尿液不得超过 1000ml，以免膀胱内压降低，而导致出血或休克的发生。必要时留标本送验。

7. 抽毕，用碘酒消毒穿刺点，盖以纱布，胶布固定，帮助病人卧床休息。

8. 整理床单位，清理用物，记录尿量及性质。

六、膀胱穿刺留置导尿法

膀胱穿刺留置导尿术常用于前列腺肥大导致排尿困难的病人。

（一）用物

同耻骨上膀胱穿刺术。

（二）操作方法

局部麻醉后以细针穿刺，见有尿液，即以 14 号穿刺套管针穿刺，拔出针芯，通过套管插入有 1-2 个侧孔的硅胶管，再拔出套管，穿刺点用无菌纱布覆盖，固定，接集尿袋。穿刺点每周消毒 2-3 次，优质硅胶导尿管可 1-2 个月更换。

第十七章 常用标本采集法

第一节 标本采集的意义及原则

一、标本采集的意义

在临床护理工作中，经常要采集病人的排泄物、分泌物、呕吐物、血液、体液等标本送验，旨在通过实验室的检查方法来鉴定病原，了解疾病的性质及病情的进展情况。因此，正确的检验结果对疾病的诊断、治疗和预后的判断具有一定的价值。而正确的检验结果与正确地采集标本关系密切，护士必须了解各种检验的临床意义，掌握采集标本的正确方法，以保证检验结果不受影响是护理工作的重要责任。

二、标本采集的原则

1. 采集任何标本前，都应先填写检验单，选择适当的标本容器，在容器外面贴上标签，标明科别、床号、姓名、性别、住院号、检验目的及送验日期等。

2. 采集标本前、后及送验前均应仔细遂项核对检验单，以防发生差错，并应向病人说明检验项目的有关事宜。以消除顾虑，取得配合。

3. 凡采集细菌培养标本，须放入无菌容器内，事先检查容器有无裂缝，瓶塞是否干燥，培养基是否足够，有无混浊，变质等。采集时应严格执行无菌操作，不可混入防腐剂、消毒剂及其它药物，以免影响检验结果。培养标本应在病人使用抗菌药物之前采集，如已用药，应在检验单上注明。

4. 采集各项标本均应按照规定要求做到：及时采集，标本要新鲜，量要准确，按时送验，不应放置过久，以免影响检验结果，特殊标本要注明采集时间。

5. 必须掌握正确的采集方法，如做妊娠试验要留晨尿。因晨尿内绒毛膜促性腺激素的含量高，容易获得阳性结果。

第二节 标本采集法

一、血液标本采集法

1. 血清标本 测定血液中某些物质的含量（如非蛋白氮，尿素氮等）。

2. 血清标本 测定血清酶、脂类、电解质和肝功能等。

3. 血培养标本 查找血液中的病原体（如伤寒杆菌培养等）。

一般常规检验用毛细血管采血法，这种采血法由检验人员执行，血清生化及细菌培养等检验因需要较多量的血液，一般由护理人员协助采血。目前不少生化项目检验已采用微量测定法，故也可采用毛细血管采血法采标本。

（二）静脉采血法

1. 用物 同静脉注射法，备干燥注射器（5-10ml），7 号针头，标本容器（按需要备干燥试管、抗凝管或血培养瓶），酒精灯，火柴等。

2. 操作方法

（1）备齐用物，贴好标签，核对无误后按静脉穿刺法采取所需血量，立即卸下针头，将血液沿管壁缓慢注入试管内，切勿将泡沫注入，避免震荡，以防红细胞破裂而造成溶血。因血液中细胞的内外成分有很大差异，如细胞内钾离子浓度是细胞外的 20 倍，细胞内的某些酶含量也较细胞外高，如发生溶血，则直接影响检验结果的准确性。

（2）如需全血、血浆，可将血液如上法注入盛有抗凝剂的试管内，立即轻轻摇动，使血液和抗凝剂混匀，以防血液凝固。如需作二氧化碳结合力测定时，抽取血液后，应立即注入有石蜡油的抗凝试管中，注入时针头应插入石蜡油面以下，以隔绝空气，立即送验。否则血液中二氧化碳逸出，使检验结果降低，影响准确性。

（3）采集血培养标本时，应防止污染。静脉采血后，将血液注入培养瓶内，一般培养标本用肉汤培养瓶，如做伤寒杆菌培养则备胆汁培养瓶。

临床常用的培养瓶有两种，一种是密封瓶，瓶口除橡胶塞外另加铝盖密封。瓶内盛培养液约 50ml，经高压灭菌，使用时将铝盖剔去，用 2%碘酒和 70%酒精消毒瓶盖，更换针头将抽出的血液注入瓶内，摇匀后送验。另一种是三角烧瓶，瓶口以棉花塞子及纸严密包封，使用时先将封瓶纸松开，取血后将棉塞取出迅速在酒精灯火焰上消毒瓶口，将血液注入瓶内，轻轻摇匀，再将棉塞经火焰消毒后盖好，扎紧封瓶纸送验。一般血培养取血 5ml，亚急性细菌性心内膜炎病人，因血中细菌数目较少，为提高细菌培养阳性率，应取血 10-15ml.

（4）采血完毕，连同检验单及时送验，清理用物，归还原处。一次性注射器使用后应经消毒液浸泡集中处理。

血液标本采集所需血量视检验目的而定，各医院检验方法不同，其采血量也各异。下面介绍常用检验项目全血、血清标本和放射免疫检验采血量与要求（表 17-1，17-2，17-3，17-4）。

表 17-1 常用全血标本采血量与要求（不需空腹）

表 17-2 常用全血标本采血量与要求（空腹）

表 17-3 放射免疫检验采血量与要求

表 17-4 常用血清标本采血量与要求

3．注意事项

（1）根据不同的检验目的，计算所需的采血量，选择试管。

（2）需空腹抽血时，应事先通知病人，避免因进食而影响检验结果（因清晨空腹时血液中的各种化学成分处于相对恒定状态）。

（3）采集血标本应严格执行无菌技术操作，严禁在输液、输血的针头或皮管内抽取血标本，应在对侧肢体采血。

（4）如同时抽取几个项目的血标本，一般应先注入血培养瓶，其次注入抗凝管，最后注入干燥试管，动作要准确迅速。

（5）取血后，应将注射器的活塞略向后抽，以免血液凝固而使注射器粘连并阻塞针头。

（三）动脉采血法（以作血气分析为例）

1．用物 同静脉穿刺法，另加肝素抗凝剂（表 17-5），橡皮泥或橡皮塞。

2．部位 多选用桡动脉、肱动脉、股动脉。

3．操作方法 用 2 ml 注射器，连接 7 号针头，吸 1：500 肝素生理盐水溶液 1ml，将活塞来回抽动，使内壁沾匀肝素，再推掉全部肝素溶液，将活塞推至空筒顶端后不再回拉，以保持注射器内无空气。选择动脉（桡动脉采血比较方便），常规消毒病人的皮肤及操作者的左手食、中指后，以左手绷紧皮肤，右手持注射器，用左手食指触摸动脉搏动处，以 45 度角进针，见血液自动加入空筒内至 2ml 后拔出针头，嘱病人按压局部 5 分钟，应立即用橡皮泥或橡皮塞封闭针头（针头斜面埋入橡皮中即可），以隔绝空气，在手中搓动注射器，使血与肝素混合，立即送验。

表 17-5 常用血液抗凝剂

4．注意事项

（1）血标本必须隔绝空气。因为血气分析是指当天大气压条件下，用隔绝空气的血标本与一定浓度的气体相结合，而后测定人体内 PH 值、氧分压等，作为监测及追踪观察病人的血气情况。血标本中若进入空气将产生误差。因此采血的注射器使用前应检查有无漏气，针头必须连接紧密，标本采集后立即封闭针头斜面。

（2）及时送验。标本采集后应立即送验，如要等待测定，应将标本置于 0 到 4 度冰箱内保存不得超过 1 小时，以免影响检验结果。

二、尿标本采集法

（一）尿常规标本

1．目的 检查尿液的色泽、透明度、比重、尿量、尿蛋白、尿糖定性、细胞和管型等。

2．用物 容量在 100ml 以上的清洁玻璃瓶 1 个。

3．操作方法

①备容器贴检验单副联，注明病区、床号、姓名等。

②当晚并待病人留取翌日晨第一次尿液约 100ml 于标本瓶内。由于晨尿浓度较高，且不受饮食的影响，检验结果更具参考意义。

③留取尿标本时，不可将粪便混于尿液中，以防粪便中的微生物使尿液变质。

④昏迷或尿潴留病人可导尿留取标本，男病人也可用塑料袋固定接尿。女病人在月经期不宜留取尿标本。

（二）尿培养标本

1．目的 取未被污染的尿液作细菌培养及计数，以明确诊断。

2．用物 无菌试管、试管夹、酒精灯及火柴，必要时备外阴冲洗及导尿物一套（见导尿术）。

3．操作方法 女病人留中段尿法：

病人取坐位或卧位，垫便盆，按导尿法清洁、消毒外阴部（轻病人自行清洗），再用 0.1% 新洁尔灭溶液消毒尿道口，嘱病人自行排尿，护士用试管夹夹住无菌试管，弃去前段尿液，留取中段尿约 5ml，留尿前后均应将无菌试管口及棉塞在酒精灯焰上消毒，盖紧棉塞，防止污染。必要时可用导尿法留取。操作完毕，协助病人穿裤，整理用物，及时送验。

男病人留中段尿法基本同女病人法，将尿道口周围彻底消毒后留取即可。

4．注意事项

（1）严格无菌操作，以免污染尿液。采集中段尿时，必须在膀胱充盈情况下进行。

（2）尿内勿混入消毒液，以免产生抑菌作用而影响检验结果。

（三）留 12 小时或 24 小时尿标本

1．目的 检查一日尿量及尿内容物，如钠、钾、氯、17-羟类固醇、17-酮类固醇、肌肝、肌酸、尿糖、尿蛋白定量及浓缩查结核杆菌等。

2．用物 备清洁带盖的大口容器（容量为 3000-5000ml）。

3．操作方法

（1）备好容器，贴上标签，注明采集的起止时间，并向病人说明留尿的目的、方法。以取得合作。

（2）嘱病人于清晨 7 时排空膀胱，弃去尿液，记录开始留尿时间，病人解第一次尿时即应加防腐剂（表 17-6），使之与尿液混合，防止尿变质；至次晨 7 时排尽最后一次尿，即 24 小时尿液全部送验。留 12 小时尿标本，应从 19 点开始至次晨 7 点止。

（3）如作尿肌酸、肌酐、17-羟类固醇、17-酮类固醇、钾、钠、尿糖定量检查，可测定 24 小时尿总量，记录于检验单上，取出 100ml 尿液送验，其余弃去。也可将 24 小时的尿标本分段留取，即：7-11 时为第 1 次，11 时-17 时为第 2 次，17-21 时为第 3 次，21 时至次晨 7 时为第 4 次，作为 4 段尿糖定性检查。如浓缩检查结核杆菌或作尿蛋白定量检查，则将 24 小时全部尿液送验。

（四）测定肾功能的尿标本采集法

1．24 小时尿比重测定法（浓缩稀释试验法）。

（1）目的 测量肾功能，其中主要了解肾小管的调节功能。

（2）用物 6 个标本瓶和留 12 小时尿容器。

（3）操作方法 备好容器贴标签，注明采集时间，在病人在正常饮食情况下进行，上午 8 时排尿弃去，此后每隔 2 小时的尿液，分别留于清洁瓶内，共留取 6 次尿标本送验。20 时至次日 8 时，将尿留入一个标本瓶中送验。

参考值：在正常情况下夜尿量应少于日尿量，夜尿量一般在 250-500ml，最多不超过 700ml，如超过此数量，比重固定在 1.010 左右，表示肾功能不全。日尿量标本中，其中最高的一次比重应在 1.018 以上，最低的一次应在 1.000 ～1.009.

表 17-6 常用的防腐剂

2．酚红排泄试验

（1）目的 测定肾小管排泄功能。

（2）用物 静脉穿刺用物 1 套，1ml 注射器，针头，0.6%酚红 1 支，标本瓶 4 个。

（3）操作方法

①备齐用物，贴好标本瓶标签，注明标本采集时间，并向病人说明采取标本的目的及方法，试验前 2 小时至试验完毕禁吸烟、饮茶。

②嘱病人晨起禁食，排尿弃去后，饮水 300-500ml，促进排尿。

③静脉注射酚红溶液 6mg，剂量必须准确，并记录注射时间。

④注射后 15 分钟、30 分钟、60 分钟及 120 分钟各收集全尿 1 次，待全部标本采集后，一同送验。

如采用肌内注射法，则于注射后 70 分钟、120 分钟留全部尿一次。

参考值：排泄率分别为 15 分钟 25%-50%，30 分钟 15%-25%，60 分钟 10%-15%，120 分钟 5%-10%。2 小时排泄总量>55%。

3．内生肌酐清除率试验

（1）目的 测量肾小球滤过率。

（2）用物 静脉穿刺盘 1 套，抗凝标本瓶 2 个，尿标本瓶 1 个。

（3）操作方法

①患者进低蛋白饮食 3 天，试验当天勿饮茶或咖啡，避免剧烈运动，清晨嘱病人饮水 300ml 后排空膀胱，此后准确收集 5 小时的尿液，并抽血 3ml 送验。

②测定尿及血中肌酐含量，算出每分钟尿量，再按下式计算内生肌酐清除值。

内生肌酐清除值（ml/min）= 尿肌酐浓度（mg/ 日）×尿量（ml/min）/ 血肌酐浓度（ml/ 日）。

参考值：70-125ml/min.

4. 尿素澄清试验

（1）目的 了解肾脏排泄功能。

（2）用物 静脉穿刺盘 1 套，抗凝标本瓶 1 个，尿标本瓶 2 个。

（3）操作方法

①试验前一日及试验当日，病人进正常饮食，但不可饮茶或咖啡，也不宜作剧烈运动。

②当日早餐后（或饮水 300ml，半小时后），排尽尿液弃去，此后准确收集第 1 小时和第 2 小时的全部尿液，切勿丢失。

③在 2 小时之间抽血 2ml 送验。

④分别测定血液及 2 次尿液中的尿素含量，并算出每分钟尿量。

参考值：最大清除值 60-90ml/ 分，标准清除值 41-68ml/分，清除率 65%-125%。

如两次尿标本计算的清除率相差超过 30%，应重留标本测定。

（五）葡萄糖耐量试验

1．目的 测定胰腺功能。正常人服一定量葡萄糖后，血糖随即升高，待一段时间后，血糖恢复到空腹血糖水平。如给一定量葡萄糖负荷后，观察血糖升高、恢复的水平和速度，可间接了解胰岛 β 细胞的储备功能。

2．用物 抗凝血标本瓶 5 个，尿标本瓶 5 个，静脉穿刺盘 1 套。

3．操作方法

（1）试验前三天，每日碳水化合物进量不少于 300g..

（2）试验前一天晚餐后禁食至试验完毕。

（3）试验日清晨抽血 2ml 检查血糖，并留尿一次。

（4）将 100g 葡萄糖溶于 300ml 开水中，请病人服下，服后半小时、1 小时、2 小时、3 小时、各收集尿标本查尿糖，并分别抽血查血糖，应将标本迅速送验。

参考值：空腹血糖 3.9 ～6.2mmol/L,30min<9.5mmol/L, 60min/9.0mmol/L , 2 小时≤6.7mmol/L,3 小时后恢复至正常水平，每次尿糖均为阴性。

三、粪便标本采集法

（一）粪便常规标本

1．目的 检查粪便颜色、性状、有无脓血、寄生虫卵等。

2．用物 蜡纸盒、竹签。

3．操作方法

（1）将化验单副联贴于蜡纸盒上，注明科室、床号、病人姓名等。

（2）交待病人清晨留取标本，用竹签取 5g 大便（似蚕豆大小），放入蜡纸盒中送验。重病人由护士协助留取，如为腹泻病人应取脓、血、粘液等异常部分，如为水样便，可盛于大口玻璃瓶中送验。

（二）粪便培养标本

1．目的 取粪便标本作细菌培养。

2．用物 便盆 清洁蜡纸盒或试管，棉签或肠拭子。

3．操作方法 嘱病人排便于便盆内，用消毒棉签采取粪便的异常部分于蜡纸盒内或试管内，也可用肠拭子蘸等渗盐水，由肛门插入直肠 4 -5cm 处，轻轻转动，取出粪便少许，放入无菌培养试管中，盖好送验。用肠拭子直接采取标本进行培养，可提高阳性率。

（三）检查寄生虫及虫卵标本

1．目的 检查寄生虫数、浓缩集卵、孵化血吸虫毛蚴。

2． 用物 带盖的便器，蜡纸盒，竹签。

3．操作方法

（1）检查寄生虫卵的粪便标本：应从粪便几个不同的部分采集 5 -10g。如查血吸虫卵，则应采集带血及粘液部分送验；查蛲虫卵，应在 23 点左右，病人感觉肛门周围发痒时，用无菌棉签蘸生理盐水，自肛门周围皱壁处拭取，然后插入试管内，塞好管口送验。

（2）检查阿米巴原虫的粪便标本；收集标本前，应先将便器加温后再排便，便后连同便盆立即送验（因阿米巴原虫排出体外后因温度突然改变失去活力，不易查到）。

（3）查寄生虫体：病人服驱虫药后，应将大便排于清洁便盆中留取全份粪便，检查蛔虫，钩虫、蛲虫的数目。如驱绦虫，应嘱病人勿用手纸去拉已排出肛门外的虫体，以免拉断虫头不能排出。如第一次大便未见虫头，应告诉病人再留第二次大便送验，只有头节排出才表示驱虫成功。

（4）孵化血吸虫毛蚴的标本；留取粪便 50g（鸭蛋大小），必要时留取 24 小时大便，要及时送验。

（四）隐血标本

1．目的 检查粪便内肉眼不能察见的微量血液。

2． 用物 蜡纸盒、竹签或特制标本盒。

3．操作方法 嘱病人在检查前三天内禁食肉类、肝类、血类、叶绿素类饮食及含铁剂药物，避免出现假阳性，于第 4 天留取 5g 粪便，置于蜡纸盒内，及时送验。

四、痰标本采集法

（一）痰常规标本

1．目的 检查痰液中的细菌、寄生虫卵和癌细胞。

2．用物 蜡纸盒或广口瓶。

3．操作方法 嘱病人晨起用清水漱口清洁口腔，然后用力咳出气管深处的痰液，盛于蜡纸盒或广口瓶内，如查癌细胞，瓶内应放 10%甲醛溶液或 95%酒精溶液固定后送验。

（二）痰培养标本

1．目的 检查痰液中的致病菌。

2．用物 朵贝氏液，无菌培养皿或瓶。

3．操作方法 清晨痰量多，含菌量亦大，嘱病人先用朵贝氏液，再用清水漱口，以除去口腔中细菌，深吸气后用力咳出 1-2 口痰于培养皿或瓶中，及时送验。

（三）24 小时痰标本

1．目的 检查一日痰量，观察痰的性状、颜色、量、气味及内容物（虫卵计数）或浓缩查结核菌。

2．用物 痰杯或广口无色玻璃瓶（容量 500ml）。

3．操作方法

（1）容器上的贴好标签，注明起止时间，并作好交接班。

（2）嘱病人将晨 7 时至次日 7 时的痰液全部留在容器中送验，不可将漱口液、唾液等混入。

五、分泌物培养标本采集法

（一）目的 检查致病菌，协助诊断。

（二）用物

无菌拭子试管，酒精灯，火柴，无菌生理盐水，压舌板。

（三）操作方法

1．咽拭子培养 备齐用物，贴好标签，向病人说明目的以取得合作。点燃酒精灯，将拭子取出蘸无菌生理盐水（必要时以压舌板轻压舌部），嘱病人发“啊”音，以轻快的动作，迅速擦拭两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物后，速将试管口在酒精灯火焰上消毒，将拭子插入试管中塞紧，并立即送验。取霉菌培养标本，须在口腔溃疡面上采取分泌物。

2．伤口分泌物标本 用拭子擦拭伤口分泌物后，速将试管口于酒精灯火焰上消毒，插入拭子塞紧送验。

复习思考题

1．集检验标本有何意义？

2．采集标本的原则是什么？

3．采集全血、血清、血培养标本应各备何种盛血容器？为什么？采集中应注意的事项？

4．如何采集尿常规、12 小时 24 小时的尿标本？

5．如何采集痰标本？

6．怎样采集粪便常规标本、隐血标本？

7．留取寄生虫及虫卵标本时应注意什么？

8．常用的血液抗凝剂有哪些？

9．留取尿标本做爱迪氏计数及 17-酮类固醇检查时各应选择何种防腐剂？

第十八章 传染病区的管理及隔离技术

第一节 概述

一、隔离的概念

隔离是将传染病人及带菌者在传染期间安置在指定的地点与健康人群分开，便于治疗和护理。同时，便于污染物的消毒，小污染范围，减少传染病传播的机会。这样，既有利于防止传染病人的蔓延，也有利于病人的康复。

二、隔离的意义

鉴于任何一种传染病都具有传染性及流行特征。因此，对传染病人的隔离意义在于管理传染源，切断传播途径，便于集中治疗，以最少的人力，物力控制传染病流行，提高治愈率，以达保护易感人群之目的。

三、传染病区的设置要求与清洁区、污染区的划分。

（一）传染病区的设置要求，传染病区应与普通病 区分开，并远离水源、食堂和其它公共场所。传染病区应设有多个出入口，以便工作人员和病人分道出进。

隔离单位的划分，以病人为单位，每位病人有单独的生活环境和用具与其他病人隔开，如综合性医院普通病区的隔离病人。有的是以病种为单位，同种传染病的病人，可住在同种病室，但应与其他病种的传染病人相隔离。凡未确诊或发生混合感染及危重病人有强烈的传染性时，应住单间隔离。

（二）清洁区与污染区的划分

1．清洁区 凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区。如更衣室、值班室、配膳室及库房等。

2．半污染区 有可能被病原微生物污染的区域称为半污染区。如医护办公室、治疗室、化验室、内走廊及出院卫生处置室等。

3．污染区 凡被病原微生物污染或被病人直接接触和间接接触的区域称为污染区，如病室、厕所、浴室等。污染区内的物品未经消毒不准带出它处。

四、隔离消毒的原则

1．明确清洁与污染的概念，病室门口和病床要悬挂隔离标志。门口备有泡手的消毒液及洒有消毒液的擦鞋垫和挂隔离衣用的立柜或壁橱。

2．进入隔离区按规定戴工作帽、口罩及穿隔离衣。穿隔离衣前，备齐所用物品，不易消毒的物品应放入塑料袋内避污，穿隔离衣后，只能在规定范围内活动。

3．病室内每日须用紫外线行空气消毒一次，或用消毒液喷洒消毒。每日晨起后用 1%氯胺溶液或其它消毒液擦试病床及床旁桌椅。

4．病室内污染物品必须先经过消毒后进行清洁处理。任何物品均不可放在地上，已经在地上或落地的物品视为污染，必须经过消毒后再用。病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交，病人的信件、票证、书籍等须经熏蒸消毒处理后才能重新使用。

5．病人的传染性分泌物经培养三次，结果为阴性或确已渡过隔离期，经医生开出医嘱解除隔离。解除隔离后病人经过沐浴更衣方可离开，病室所有用物必须终末消毒。

6．终末消毒分类进行。将布类包好注明隔离用物送洗衣房消毒清洗；茶壶、脸盆、痰杯煮沸消毒；被褥枕芯曝晒 6 小时或晾在阳台 24 小时；用通风或紫外线照射形式空气消毒，必要时以福尔马林熏蒸消毒。熏后通风，再以 1%氯胺溶液擦拭床单位。

第二节 隔离种类

传染病病人是病原携带者，能向体外排出病原体而成为传染源，所以，应根据不同传染病病原体的排出方式与传播途径，采用不同的隔离措施。

一、严密隔离

适用于传染性强或传播途径不明的疾病所采取隔离措施。如鼠疫、霍乱等烈性传染病。要求病人住单人房间（同病种可住一室），室内物品力求简单并耐消毒，门口挂有醒目标志，禁止探视；进入病室要戴口罩、手套、穿隔离衣、换鞋，不得随意开启门窗；物品一经进病室即视为污染，均应严格消毒处理；室内空气每日消毒 1 次，地面及距地面 2 米以下的墙壁、家具用消毒液每日擦洗 1 次，病人出院或死亡后病室及其一切用物应严格消毒。

二、呼吸道隔离

适用于病原体经呼吸道传播的疾病所采取的隔离方法。如麻疹、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等。要求：同种病人可住一室，但相互间不得借用物品或传阅书籍；接近病人时应戴口罩、帽子和穿隔离衣，并保持干燥；病人到其他科室会诊或治疗时应戴口罩，病人呼吸道分泌物经消毒后方可倒入专用下水道或焚烧，病室内空气每日消毒 1 次。

三、消化道隔离

适用于病原体通过污染食物、食具、手及水源，并经口引起传播的病症所给予的隔离方法。如病毒性肝炎、伤寒、细菌性痢疾等。要求：不同种病人应尽可能分室收住，如同住一室两床相距不少于 2 米；接触病人时应穿隔离衣，护理不同病种的病人应更换隔离衣，并消毒双手；病人的食具、便器、呕吐物、排泄物须严密消毒；病室地面、家具每日消毒液喷洒或擦拭；病人之间不得接触或交换用物、书报等；病室应有完善的防蝇设施。

四、接触隔离

适用于病原体经皮肤或粘膜进入体内的传染病所采取的隔离方法。如破伤风、炭疽、狂犬病等。要求：不同种病人分室收住，不得接触他人；进行治疗护理时必须穿隔离衣，皮肤有破损者，避免伤口换药及护理，必要时戴手套，已被污染的用具和敷料应严格消毒或焚烧。

五、昆虫隔离

适用于病原体通过蚊、虱、蚤等昆虫传播的疾病所进行隔离的方法。如流行性乙型脑炎、疟疾、班疹伤寒等。要求：病室应有严密的防蚊设备；虱传播的疾病，病人要洗澡、更衣并经灭虱处理后方可进入病室。六、床边隔离适用于普通病区发现的胃肠道传染病人，传染病区暂无床位收住，临时以病床为隔离区的一种隔离方法。要求：床头挂隔离标志；床间相距不小于 2 米或用屏风隔开；要有专用隔离衣、洗手消毒液、听诊器、体温计、病人之间不得相互接触；病人的各种用物、排泄物、便器等须经消毒处理；病人出院或转院时病室及病床设施应妥善消毒。

七、保护性隔离

亦可称为反向隔离。适用于抵抗 力低下或易感染的病人，如大面积烧伤病人，早产婴儿、白血病病人及脏器移植病人等所采取的保护性措施，避免由他人（包括医护人员）将病室外的致病菌带进病室内而采用的隔离方法。要求：病人住单间病室，家具及地面每日用来苏水擦拭或 0.2%漂白粉澄清液作喷洒消毒；接触病人前须洗手，戴口罩、帽子、换鞋并穿清洁隔离衣；患有呼吸道疾病者或咽部带菌者应避免接触病人，病室每日紫外线照射消毒 2 小时，通风换气时注意保暖，以免病人受凉。

八、血液、体液隔离

适用于病原体通过血液、体液（引流物、分泌物）等传播的疾病的隔离方法。如肝炎、爱滋病病毒等感染性疾病。要求：注射器、针头、输液器、侵入性导管等须严格按“一人一针一管一巾”的要求，进行各项检查、治疗及护理；若须回收用具应在病室内进行消毒处理，然后送到供应室交换；标本应醒目注明，以引起重视。

传染病污染物品消毒方法见表 18-1。

表 18-1 传染病污染物品消毒方法

第三节 隔离技术

一、工作帽及口罩的使用

详见第五章第四节“无菌技术”。

二、手的清洁及消毒法

详见第五章第四节“无菌技术”。

传染病区一般情况下，口罩使用 4-8 小时应更换。若接触严密隔离或呼吸隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过 4 小时。传染病区工作人员刷手与手术室刷手操作不同之处是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲处顺序仔细刷洗 2 分钟后，再用流水冲净。

三、开关水龙头法

（一）脚踏开关水龙头 用脚踏开关，可避免引起交叉感染。

（二）长臂水龙头 当手污染时，用肘部或刷子开关（图 18-1）。

（三）一般水龙头 当手污染时，用刷子敲开，刷手毕，用清洁手关上水龙头。

图 1 当手污染时用肘部开关长臂水龙头

四、穿脱隔离衣

（一）目的 保护工作人员和病人；避免相互间交叉感染；避免无菌物品或无菌区域被污染。

（二）操作方法

1. 穿隔离衣（图 2）

（1）戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。

（2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。

（3）右手衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。

（4）换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。

（5）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），松腰带活结。

（6）将隔离衣一边约在腰下 5cm 处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。

这些步骤可用以下口诀概括；

右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖；

系好领扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。

图 2 穿隔离衣法

2. 脱隔离衣（图 3）

（1）解开腰带，在前面打一活结。

（2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。

（3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。

（4）用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。

（5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。

上述步骤可用以下口诀概括：

松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手

解开领扣退双袖，对肩折领挂衣钩。

清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。

图 3 脱隔离衣法

（三）注意事项

1. 保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各工作帽等。隔离衣须全部覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应即更换。

2. 穿隔离衣时避免接触清洁物；穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。

3. 隔离衣应每天更换一次。接触不同病种病人时应更换隔离农。

五、污物袋的使用及处理

凡被污染而无需回收的物品，可集中于不透水的塑料袋或双层布的污物袋中，封口或扎紧袋口，袋上应有“污染”标记，送指定地点焚烧处理。可再用的物品按上述袋装标记后，按先消毒后清洁的原则处理。

六、避污纸的使用及处理

避污纸即为清洁纸片。使用避污纸拿取物品或作简单操作，保持双手或用物不被污染，以省略消毒手续。如收取污染的药杯，拿病人用过的物品，或拾取掉在污染区地面上的物件等，可垫避污纸以避免污染工作人员的手，以污染的手接触清洁物品时，可垫着避污纸，避免污染用物，如开自来水龙头，电源或门窗。

使用避污纸时，要从上面抓取，不可掀页撕取（图 4）。用后放进污物桶内，集中焚烧。

图 4 拿取避污纸法

七、护理隔离病人的常用操作法

护士进入病室进行各项操作时，须先备好所需用具，然后穿隔离衣。一切物件，接触传染病病人后或掉在地上，均应消毒。

（一）铺床 给不同病种铺床时，必须更换隔离衣，戴口罩，其余同普通病室铺床法。

（二）测量体温、脉搏、呼吸 隔离病人体温计应固定使用。给严密隔离病人测体温时，应穿隔离衣，手表置入小有机玻璃盒内或装入小透明袋内，以免污染。如给一般隔离（呼吸道、消化道、接触及昆虫隔离）病人测体温时，可不穿隔离衣，但要注意工作衣不能接触病人及床单位。另须备浸泡消毒液的小毛巾。护士保持一手清洁，以便记录；一手诊脉和取体温计，看清读数后，将体温计放入盛有 1%过氧乙酸消毒液瓶中。每测一病人体温、脉搏、呼吸，经小毛巾擦手消毒后，方可测另一病人。

（三）测量血压 严密隔离者或须密切观察血压的病人，血压计，听衣器应固定使用，最后作终末消毒。一般隔离病人血压计不要专用时，可在血压计臂带外加薄膜或布袖套。操作时将布袖套套于病人臂部，其余部分铺在床上及病人身上，使成一清洁区，血压计放在清洁区内测量。测毕，取出血压计，将清洁面向外折叠，定期更换消毒。不同病种病人，用后应即换下消毒，备用。

（四）服药、注射 将备好的服药盘、注射盘及服药本、注射本一并放在治疗车上，车下层放水壶及盛消毒液的盆 2 个，推车至病室门口，核对无误后，为病人服药，药杯用避污纸取回放入专用消毒液内；然后为病人注射，注射毕，将注射器置入另一消毒液内。消毒双手，再为另一病种的病人注射。一次性药杯和注射器，用后可集中处理。

（五）搬运病人 用担架接送人去他室检查或治疗时，应在担架上铺清洁布单，移病人至担架上，盖好被子，将布单两边包住病人，到达诊疗室后，将布单连同病人一齐移至检查床上。用毕将布单清洁面向外卷好，投入污衣袋内。若为呼吸道隔离病员，应加戴口罩。

第十九章 观察病人

观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。

观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。

第一节 观察的内容

一、一般情况的观察

1. 发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。

2. 面容为表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。

3. 姿势与体位 病人的动静姿势和体位常与疾病有关，不同的病症可使病人采取不同的体位。多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自动体位。极度衰竭或神志不清、意识丧失的病人，因不能随意移动其躯干和四肢，需由他人搬动称为被动体位。由于疾病的影响被迫采取某种姿势以减轻痛苦者称为强迫体位。如患有胸膜炎或胸腔积液的病人，喜欢保持病侧卧位的睡姿使患侧的呼吸运动减少，疼痛减轻，又不使积液压迫肺脏，让健侧肺的呼吸活动增强，达至代偿的目的。如急性肺水肿，心力衰竭的病人常取端坐位以减轻呼吸困难；又如急性阑尾炎、腹膜炎病人常取弯腰捧腹、双腿卷曲的姿势，以减轻腹部肌肉紧张。某些姿势与体位是病症本身固有症状，如脑膜炎、破伤风病人因背部肌肉痉挛而呈角弓反张。

4. 皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。

5. 饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。

6. 排泄物的观察

（1）尿、粪便的观察 二便的观察对疾病的诊断和治疗有密切关系（见第十五、十六章）。

（2）痰液的观察 肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。

二、生命体征的观察

当机体发生病情变化时，生命体征也就随之发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号（见第九章）。

三、神志的观察

神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：

1. 意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。

2. 谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。

3. 嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。

4. 昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。

5. 昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；

（1）浅昏迷 随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。

（2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物。

四、瞳孔的观察

瞳孔变化许多疾病病情变化的重要指征，特别是颅脑疾病、药物或食物中毒等。

1. 正常瞳孔 在自然光线下为 2.5~3.5mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。

2. 异常瞳孔 小于 2mm 为缩小，大于 6mm 为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。

3. 瞳孔对光反应 以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。

五、药物应用的观察

药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。

六、心理状态的观察

病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。

第二节 观察的重点对象

各种疾病的发生、发展都具有其本身的特殊规律。由于疾病的致病因不同、种类不同，加上病人抵抗力强弱、年龄大小、健康状况的好坏、对疾病的耐受情况亦有所不同，所以应结合病人的具体情况进行全面地、细致地、动态地观察。

一、新入院病人的观察

新入院病人因病情轻重缓急不一，临床症状与病情不一定吻合，诊断也不够明确，病人对医院的环境、人员、生活习惯等均很陌生，在心理上感到恐惧、不适应。护士应尽快了解、熟悉新入院病人的各种心理需要及病情，这对及时确诊，制定有效的治疗和护理方案具有重要意义。

对新入院病人的病情观察，可从病人入院的方式，营养状况、精神及意识表现，有无呼吸困难等不同情况，并结合入院时的诊断、病史、各种检查结果、门诊治疗情况，对病人的病情轻重有初步的估计，即可决定观察重点。如大叶性肺炎病人，入院时病情可能不重，但随病情发展可发生中毒性休克，所以除观察体温、脉搏、呼吸外，还须密切观察血压和意识状态的变化，若不及时发现、及时处理，可能会延误时机危及生命。当传染流行季节，对急诊或诊断不明的病人，应特别注意观察。如高热待查病人，在冬春季节发病伴有头痛、呕吐时，应警惕流行性脑脊髓膜炎；夏季则应考虑乙型脑炎等。

二、危重病人的观察

危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制订护理计划，注意病情的微小变化。又如慢性肺原性心脏病病人，若出现头痛、烦躁不安，言语障碍或嗜睡时，则可能是肺性脑病。另外在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。

三、老年病人的观察

随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，使其对机体各部位的调节功能减退，内分泌功能失调、呼吸循环功能减弱、神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力和记忆力的下降，应注意观察。

1. 心理观察 老年病人入院后由于对医院环境不习惯，生活上感到不方便，加上疾病的影响容易产生焦虑、急躁、猜疑的心理孤独感，表现为沉默寡言，态度消极或唠叨易激惹。在观察中应细致区别心理改变与病情变化的特点，认真倾听病人主诉，悉心观察，态度诚恳，以有效的护理使病人产生信任感，从而捕捉病人病情变化的信息。

2. 病情观察 老年病人血管硬化、骨质疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，所以应经常观察其有无脑血管意外与心血管疾患或心肌梗塞先兆症状。另外，老年病人由于疾病的症状表现不典型，更应密切观察病情变化，如有些老年人患肺炎时，一般状况差，血压低，而体温、血液白细胞计数而不高，因此，不能体温高低来判断疾病的轻重。老年人的饮食既要富于营养，更要易于消化，特别要注意清洁卫生，预防腹泻导致失水或电解质紊乱。久病卧床患者要注意局部皮肤护理，防止褥疮发生。冬天取暖或热敷治疗时注意防止烫伤，起床活动时防止跌跤，预防坠床以免造成骨折。

四、小儿病人的观察

婴幼病儿由于各器官发育不健全，防御机制弱，抵抗力低，易感染疾病。再者，幼儿表达能力差，啼哭是婴幼儿最好的表达方式。所以，当患儿啼哭不休时，应注意哭声有无异常改变，并认真查找原因，看是否饥饿、口渴、寒冷、过热、尿湿、腹痛、卧位不适等原因引起。当新生儿不吃不哭、体温不升，切勿误认为安睡。患儿如果出现紫绀、呼吸困难或窒息，则说明缺氧，应注意是否为肺炎或气管异物所引起。腹泻时应注意大便次数、性质和失水量，注意有无脱水和酸中毒表现。如排便次数增多，呈黄绿色蛋花汤样，并有酸臭味，常为消化不良，果酱样血便，而肛门周围及外阴无损伤，大哭，则应考虑有无肠套叠可能。为病儿输液应注意速度，补液过快、过多易引起肺水肿，此外对病儿的饮食以及精神状态等均应随时注意观察。

五、特殊检查和使用特殊药物治疗病人的观察

为了进一步明确疾病的诊断，常常要做各种特殊检查。护士不仅是许多诊疗操作的执行者，而且应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的观察。如胸腔穿刺的病人，应注意有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。肝穿刺的病人，应注意有无内出血的现象，须密切观察其脉搏及血压的变化。乙状结肠镜检查后的病人，应注意有无便血或脉搏细速等情况。用特殊药物治疗的病人，应注意观察治疗效果及毒性反应。如心脏病病人用洋地黄类药物治疗时，应观察有无头痛、黄视、心律失常等中毒反应。如心脏病病人用洋地黄类药物治疗时，应观察有无头痛、黄视、心律失常等中毒反应。用胰岛素治疗的病人，应注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应，用利尿药者，注意尿量，若尿量多，应警惕病人体内水及电解质紊乱。使用易产生过敏反应的血清类及青霉素类等药物之前应了解病人有无过敏史，做过敏试验，用药时及用药后应严密观察病情，以防发生意外。

六、手术前后病人的观察

手术是外科综合治疗的一项主要措施，手术本身既是一种治疗过程，又是一种创伤。手术前后对病人的观察及护理是避免术中发生意外，保证手术治疗成功，预防术后并发症发生，促进病人早日恢复健康的重要环节。

1. 手术前病人的观察 术前多数病人处在焦虑、恐惧、期望等复杂的心理矛盾冲突之中，表现为失眠，烦躁不安、心动过速、食欲减退等不良反应。由于情绪波动，病人的生命体征也随之受到影响，这都直接影响手术的效果。因此，术前应根据病人的特点有针对性地做好心理护理，使病人身心处于最佳状态配合医护人员进行治疗。术前的营养状况和机体抵抗力强弱与手术耐受力和术后恢复有密切关系。在饮食上应给予高蛋白、高热量饮食，以助于提高机体的免疫力。注意观察病人术前有无上呼吸道感染症状，手术区的皮肤有无损伤、炎症或皮肤病等；女病人注意观察有无月经来潮，因经期手术可使出血加剧、抵抗力下降，如有上述等症状，应通知医生，酌情延期手术。

2. 手术后病人的观察 对手术后病人应了解手术性质、麻醉种类、术中情况等，根据手术的特点进行观察和监护。大手术后和全身麻醉未清醒病人须严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意观察病人有无呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情况。对周围循环尚未稳定或疑有内出血的病人，须每 15-30 分钟测量一次血压、脉搏直至情况稳定。凡有引流者，应密切观察引流液性质及量，引流管有无脱落、扭转和受压，吻合口有无破裂、感染等情况，注意观察病人的体位是否舒适，体位不当可引起多种并发症，如呼吸道阻塞、引流不畅、褥疮等。用热水袋病人须防烫伤，对术后不适的病人如疼痛、恶心呕吐、腹胀、呃逆等症状，应根据情况给予相应的处理。

第三节 观察的方法及观察后的处理

在临床护理工作中对病人的观察方法重点是掌握病情动态，全面了解身心变化做到心中有数，为诊断、治疗、护理和预防等工作提供依据。

一、观察的方法

由于病人的病情因年龄、性别、种族及发病原因不同，且病程的各个发展阶段表现各异，因此，在观察时，应利用接触病人的一切机会，通过视、听、嗅、触，并借助仪器，进行连续、动态的观察，不放过任何细微的病变征象。如昏迷病人的病情观察完全依赖于护理人员在巡视病人时，对意识、瞳孔、体位、呼吸、脉搏、血压的动态观察，从而判断昏迷程度和加深或好转，及时提供临床资料，以利于医生治疗方案的改进和补充。在观察病人的过程中，还应严格执行交接班制度，了解病人的发病经过，主要症状、治疗效果及饮食、睡眠等情况。

二、观察后的处理

（一）一般病情变化的处理

病情虽有变化，但对整个疾病的经过无影响或影响不大，对这类情况，可根据自己的能力和责权范围，给予适当处理，以减轻或解除病人的痛苦，并将经过情况口头或书面（写在交班本上）报告医生，也可先报告医生后再作处理。如高热病人，可给予物理降温；一般术后病人夜间发生尿潴留时，可给予听流水声或温水冲洗尿道口，诱导排尿。

（二）重要病情变化的处理

当发现病情恶化或有严重并发症的先兆，如肝硬化病人出现烦躁不安，行为异常等现象；心脏病病人突然出现呼吸困难等，护士应立即严密观察，安慰病人，并给予相应处理，如给氧、准备好急救物品等，通知医生做好抢救工作。

（三）突然发生的紧急病情变化的处理

如病人突然发生心搏骤停或呼吸停止时，护士应当机立断采取必要的应急措施，如吸氧、胸外心脏按压或人工呼吸，切勿惊慌失措，离开病人去喊医生，应另请一人速去通知医生，待医生到场后，按医嘱配合医生进行抢救。在抢救过程中的各项抢救措施及病情变化，均应详细记录在特别护理记录单上，以便进一步观察病情及抢救治疗后的效果。

第二十章 急救与监护

第一节 概述

急救监护是指对各类急性病、急性创伤、慢性病急性发作及垂危病人的抢救与护理。它涉及医学各个学科以及从诊断到治疗护理的各个领域，急性病发病突然，病程短促，处理不当，常易危及生命。因此急救的关键在于处理发病的最初阶段；而对危重病人，则从最初的救治到以后全过程的监护，都是十分重要的。

抢救危重病人一般分以下三个阶段。

一、院前急救

指病人自发病开始到医院就医这一阶段的救护，它包括现场及途中急救。院前急救是在吸取国内外急救实践的经验教训基础上概括出的宗旨，也是急救机构改革的目标，既体现了传统运送病人的特点，更体现了及时救治病人的关键。院前急救是采用先进现代技术，迅速到达现场，实行综合救治措施，它使医学领域发生了一种变革，使急救工作不再是被动的，而是“活动”医院迅速到达现场与病人身边，使病人树立信心，救护车及救护人员的到达，标志着病人即已“入院”能得到最迫切和有效的急救与护理。

二、医院急诊室

是接触并处理垂危病人的机构，迅速、准确的分诊与抢救关系到病人的生死存亡。急诊室最先接待病人的是护士，护士必须具有较全面的医疗护理知识，了解常见危重症的临床特点，熟练掌握抢救技术，在医生未到达时争分夺秒，使病人得到应有的救护。

三、监护病房

是对某些特定的危重病人，利用各种监测手段，主要用各种电子监测仪器，对其心、肺、脑、肾等主要器官进行连续监测，使医生和护士能及时发现病情变化，了解治疗反应，调整处理方案。监护病房的建立无疑会提高医疗质量，大大减低了危重病人的死亡率，是现代医院的一个重要组成部分。

第二节 急救的组织、设备及管理

一、急救人员组织与管理

通常由科主任或主治医师负责组织抢救小组，制定抢救计划，指挥现场抢救行动。护理则由护士长分工进行，护士的工作有直接处理病人（如静脉穿刺、各种注射、吸氧、插管等），观察病人情况，药品供应，书写抢救记录及对外联系等；医护之间、护士与护士之间在分工的原则下密切配合，发挥最高效能。抢救现场应忙而不乱，切忌惊慌失措，大声呼叫，用物及时处理，使之秩序井然，为抢救造成一个良好的工作环境。病房的抢救室应设在医护办公室附近的房间，以利于医护人员能迅速地集中到抢救现场。

二、急救设备与管理

（一）急救设备和用物

1. 吸氧设备

2. 电吸引器

3. 电除颤器和心脏起搏器

4. 呼吸机和简易呼吸器

5. 心电图机和心脏监护仪

6. 多头插销盘（接电源用）

7. 心肺脑复苏用板

8. 洗胃机

9. 人工气胸器和闭式引流装置

10. 急救车上放以下物品

（1）各种急救用药 包括中枢兴奋药、升压药、强心药、抗心律失常药、纠正酸碱和电解质失衡药、止血药、镇静镇痛药、解毒药、激素类药、脱水剂等。

（2）无菌物品 包括各种无菌急救包（静脉切开包、气管切开包、输液输血导管包、胸腔及腹腔穿刺包、腰椎穿刺包、导尿包、心 脏按摩包、气管插管包）；各种注射器；各种型号针头；橡胶手套、刀、剪、各种型号的导管及引流瓶、无菌敷料、无菌治疗巾等。

（3）其它用物 包括消毒皮肤用物，治疗盘、血压计、听诊器、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、喉镜、止血带、绷带、夹板、宽胶布、玻璃接管、吸痰管。火柴、酒精灯、立灯、多头电插销盘、输液架及紫外线灯等。

（二）急救设备的管理

1. 各种物品有专人负责保管。

2. 各种物品须定点存放，不可擅自移换位置，以免紧急时不能迅速取用。

3. 急救药品按其作用分类定位放置，标签和安瓿上的药品含量必须醒目，每日补足规定的备用量。

4. 定期检查设备的性能、定期维修、保洁和消毒，保证应急使用性能完好、实用。

5. 重要物品和麻醉药品应清点交班。

6. 抢救室护士应能熟练掌握各种设备、机器的使用，操作方法及排除简单故障。

总之，严格执行物品“四定制度”，即定数量、定放置地点、定人管理、定期检查和消毒及维修。

第三节 常用急救技术

急救技术在平时、战时，在病房、手术室以及医院外的各种场合均可出现，作为医护人员，应掌握心跳呼吸骤停抢救的基本知识和方法，才能达到预期的目的

一、心脏复苏术

（一）心前区捶击 在心搏骤停后的 1 分 30 秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的 5-15W.Sr 电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。

1. 方法 右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距胸壁 20-30cm 高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击 1-2 次，每次 1-2 秒，力量中等，观察心电图变化，如无变化，应立即改行胸外心脏按压和人工呼吸。

2. 注意事项

（1）捶击不宜反复进行，捶击次数最多不宜超过两下。

（2）捶击时用力不宜过猛。小儿禁用，以防肋骨骨折。

（二）胸外心脏按压 心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动的机制是由于胸腔内压力普遍增加，以致胸内压力>颈动脉压>头动脉压>颈静脉压。正是这个压差使血液向颈动脉，流向头部，回流到颈静脉。

1. 病人体位 病人仰卧于硬板床或地面上，头部与心脏在同一水平，以保证脑血流量。如有可能应抬高下肢，以增加回心血量。

2. 术者体位 紧靠病人胸部一侧，为保证按压力垂直作用于病人胸骨，术者应根据抢救现场的具体情况，采用站立地面或脚凳上，或采用跪式等体位。

3. 按压部位 在胸骨下 1/3 段。确定部位用以下方法：术者用靠近病人足侧一手的食指和中指，确定近侧肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹（不包括剑突）处，食指紧靠中指。将另一手的掌根（长轴与病人胸骨长轴一致）紧靠前一手的食指置于胸骨上。然后将前一手置于该手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，但不得接触胸壁。

胸外心脏按压正确部位

4. 按压方法

（1）成人 术者双肘伸直，借身体和上臂的力量，向脊柱方向按压，使胸廓下陷 3.5～5cm，尔后迅即放松，解除压力，让胸廓自行复位，使心脏舒张，如此有节奏地反复进行。按压与放松的时间大致相等，放松时掌根部不得离开按压部位，以防位置移动，但放松应充分，以利血液回流。按压频率 80-100 次/分。

胸外心脏按压的手法与姿势

（2）小儿 使患儿仰卧于诊疗桌上，足部略抬高以增加回心血量。术者以一手掌根部置于患儿胸骨中下部垂直向脊柱方向施力，使胸廓下陷；如是婴儿，则用一手托住患儿背部，另一手以食、中指进行按压。按压频率，年长儿 80 次/分，婴幼儿及新生儿 100 次/分。

5. 按压与通气的协调

（1）一人操作 现场只有一个抢救，吹气与按压之比为 2：15，即连续吹气 2 次，按压 15 次，两次吹气间不必等第一口气完全呼出。2 次吹气的总时间应在 4-5 秒之内。

（2）两人操作 负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为 1：5（图 20-3，为避免术者疲劳二人工作可互换，调换应在完成一组 5：1 的按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实病人是否恢复自主心搏。但核实过程和术者调换所用时间，均不应使按压中断 5 秒以上。

6. 按压有效标志

（1）可触知颈动脉搏动（由吹气者监测）。

（2）动脉血压收缩压>8kPa.

（3）意识改善，瞳孔对光反应恢复。

胸外心脏按压与口对口人工呼吸（二人操作）

（三）胸外心脏电除颤 心脏除颤器能释放高能量短时限的脉冲电流，通过心脏使全部心肌纤维同时除极，中断一切折返通道，以消除异位心律，重建窦性心律，急救时主要是用非同步除颤消除心室纤颤。因此，对室颤病人的抢救极为重要。

1. 用物 除颤器（有直流电与交流电两种）、导电膏或盐水纱布。

2. 方法

（1）做好心电监护以确诊室颤。

（2）接通电源。有交流电源（220V，50Hz）时，接上电源线和地线，并将电源开关逆时针方向转一档至“交流”位置；若无交流电源，则用机内镍镉电池（15V），将电源开关顺时针方向转一档至“直流”位置。电源指示灯亮约 2 分钟，示波器即可出现图象。

（3）按下胸外除颤按钮和非同步按钮，准备除颤。

（4）按下充电按钮，注视电功率数的增值，当增加至所需瓦秒数时，即松开按钮，停止充电。

（5）电功率的选择，成人首次电击，可选用 2000W.S 若失败，可重复电击，并可提高电击能量，但最大不超过 360W.S.

（6）将电极板涂 好导电膏或包上蘸有生理盐水的纱布。将一电极板置于病人胸骨右缘第 2、3 肋间，另一个置于心尖部。电极板须全部与皮肤紧贴。

胸外电击除颤电极板位置

（7）嘱其他人离开病人床边。术者两臂伸直固定电极板，使自己身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮，进行除颤。

（8）放电后立即观察心电示波，如除颤未成功，可加大瓦秒数值，再次除颤，同时寻找失败原因并采取相应措施。

（9）使用后，电极板擦拭干净放回除颤器箱内，如系应用盐水纱布作导电物，应擦干后换上新纱布备用。

二、呼吸复苏术

人工呼吸是用人工方法（手法或机械）借外力来推动肺、膈肌及胸廓的运动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧气的供给及二氧化碳的排除。人工呼吸是对呼吸受到抑制或突然停止的危重病人的首要抢救措施之一。

（一）手法打开 s 气道

1. 仰面抬颈法 病人去枕，术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压，使头后仰，另一手托住颈部向上抬颈（图 20-5）。

2. 仰面举颏法 术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颏外之下颌骨上，将颏部上举。注意勿压迫颌下软组织，以免压迫气道（图 20-6）。

3. 托下颌法 术者位于病人头侧，两肘置于病人背部同一水平面上，用双手抓住病人两侧下颌角向上牵拉，使下颏向前、头后仰，同时两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。

（二）人工呼吸法

1. 口对口人工呼吸 术者以置于前额处手的拇、食指轻轻捏住病人的鼻孔，深吸一口气，将嘴张大，用口唇包住病人口部，用力将气体吹入，每次吹气后即将捏鼻的手指放松，同时将头转向病人胸部，以吸入新鲜空气并观察病人被动呼气（图 20-8）。为防止病人肺泡萎缩，在开始人工通气时，要快速足量连续向肺内吹气 4 口，且在第 2、3、4 次吹气时，不必等待呼气结束。吹气频率，成人 14-16 次/分，儿童 18-20 次/分，婴幼儿 30-40 次/分。

2. 口对鼻人工呼吸 适用于口部外伤或张口困难的病人。术者一手将病人额向后推，另一手将颏部上抬，使上下唇闭拢，术者深吸一口气将口唇包住病人鼻孔，用力吹气。吹气后放开病人口唇使气呼出。其余操作与口对口吹气相同，但吹气阻力较口对口为大。

3. 仰压人工呼吸

（1）病人仰卧，背部垫枕，使肩及枕部略低。头偏于一侧。

（2）术者跨于病人两股外侧，屈曲两肘关节，将两手横放于肋弓上部，手指自然分布于胁部肋骨上，拇指向内。

（3）将体重支于两手，使身体向前，逐渐加压力于胸部。2 秒后放松两手，术者直跪起，经 2 秒后，再按上述方法反复施行

4. 俯压人工呼吸

（1）病人俯卧，一臂伸于头前，一臂曲垫于面下，头侧向一方。

（2）术者跨跪于病人两腿外侧，以掌压于病人下背部，手指自然地放在肋内上，小指正好处于最低肋骨上。

（3）术者两臂垂直，使身体徐徐前倾，以身体重力逐渐加压于病人，至术者两肩与掌垂直为宜，保持此姿势 2 秒。

（4）将身体逐渐退回原姿势，使压力放松，经 2 秒后，再按上述方法反复施行

5. 举臂压胸人工呼吸

（1）病人仰卧，腰 背部垫一低枕，头偏一侧。

（2）术者跨跪于病人头之两侧，以两手握病人前臂上部尺侧，将臂上举至 180 度，待 2 秒后，再曲其两臂，并以其肘部于前侧方压迫两肋弓约 2 秒，按前述反复施行（图 20-11），每分钟 14-16 次。

人工呼吸有效指征是看到病人胸部起伏，呼气时听到或感到病人有气体逸出。

以上人工呼吸仅适用于短时间急救之用。时间长者，须行气管插管或气管切开及人工呼吸机维持呼吸。

（三）注意事项

1. 病人应置于空气流通的平地上或 硬板上，衣服应松开，并注意保证呼吸道通畅。

2. 吹气应有足够的气量（800-1000ml），以使胸廓抬起，一般不超过 1200ml. 吹气过猛过大可造成咽部压超过食道开放压，从而使气体吹入胃内引起胃胀气。

3. 如遇牙关紧闭者，行口对鼻人工呼吸时为克服鼻腔阻力，吹气时用劲要大，时间要长。

4. 病人尚有微弱呼吸时，人工呼吸应注意与病人的自主呼吸同步进行。

5. 仰压、俯压、举臂压胸人工呼吸操作时，术者姿势要正确，力量适中，频率 14-16 次/分为宜，节律均匀，且操作不可中断。同时可配合针刺人中，十宣等穴位。

三、气管插管术

气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施。它便于清除呼吸道分泌物，维持气管通畅，减少气道阻力，有利于减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量，为给氧加压人工呼吸及气管内给药提供了条件。因此，各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭，需要进行人工辅助呼吸的病人，均宜行气管插管术。

（一）用物

喉镜 有成人、儿童、幼儿三种规格，镜片有直、弯两类型，常用为弯形片。

气管导管 有橡胶管和塑料管两种，其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时，成年男子一般用 F36-40 号，女子用 F32-36 号，经鼻插相应小 2-3 号，且不带套囊。14 岁以下儿童按以下公式选择；导管号数=年龄+8.

导管管芯 用细金属条（铜、铝、铁丝均可）。长度以插入导管后其远端距离导管开口 0.5～1cm 为宜。

另备牙垫、喷雾器（内装 1%地卡因或其它局麻药）、10ml 注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。

（二）方法

1. 病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。

2. 术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。

3. 待口完全张开，左手持咽喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏右，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，使右偏镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见到悬壅垂（此为暴露声门的第一标志），然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘（此为暴露声门的第二标志）。

4. 看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，可继续稍作深入，使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处，然后上提喉镜即可看到声门（图 20-12），如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压，即可看清。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的粘膜，呈鲜红色并关闭。

5. 暴露声门后，右手拿气管导管（其头端事先已涂好凡士林），将其前端对准声门，在病人吸气末（声门开大时），顺势轻柔地将导管插入（图 20-13），导管插过声门 1cm 左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管，成人 4cm，小儿 2cm 左右。

6. 在气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，此时可将导管稍稍退出，直至两侧呼吸音对称。

7. 证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。

8. 用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般注入 5ml 左右），以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭，以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。

9. 用吸痰管向气管导管试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。

四、人工呼吸器的应用

人工呼器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。

（一）呼吸器类型

呼吸器的种类繁多，且每年都有新产品问世。不同的种类和型号的呼吸器安装使用方法不同，但一般可分为以下两大类：

1. 定压型 潮气量气道阻力及肺顺应性的影响较大，适用于气道阻力小，肺顺应性好的病人。有同步装置，有无自主呼吸均可应用（图 20-14）。

2. 定容型 潮气量比较恒定，多用于气道阻力大、肺顺应性差的病人，无同步装置，常用于无自主呼吸或自主呼吸微弱需长期机械换气者。

（二）方法

1. 准备呼吸器 按机器使用说明书接好各部零件。认真检查各部件性能是否良好。雾化罐中装入一定量雾化液。接好电源线、地线。打开气源（氧气筒或空气压缩机）。

2. 呼吸器与患者的连接

（1）面罩法 方法简单但不常用，可短期，间断地用于置有胃管的清醒合作的病人或急性呼吸停止的抢救。

（2）气管插管法 抢救昏迷、半昏迷病人时常用，效果最好，但维持时间不宜过长（一般不超过 72 小时）。

3. 呼吸器参数的调节

（1）潮气量，即一次气体进入量。一般为 8ml/kg，成人约 500-800ml.

（2）呼吸频率，成人一般 12-20 次/分，小儿酌情增加。

（3）输入压力，即进气时气道内产生的压力。成人一般为 1.18～2.45kPa（12～25cmH2O）。如气道阻力大肺顺应性差者，应加大压力。

（4）呼吸时间比即每次进气时间与呼气时间的比值.。一般采用 1：1.5～2。对阻塞性通气障碍者，呼气时间应延长，约为 1：2～3，如是限制性通气障碍，则应延长进气时间，约 1:1～1.5。

（5）供氧浓度，即输入气中氧气的浓度。一般以 40%为宜，定压型呼吸器可按需调节。定容型呼吸器则可按以下公式计算：

吸入氧浓度%=[每分钟氧流量（L）×80/每分钟通气量（L）]+20

4．呼吸器运转过程中的观察

（1）输入气体压力的变化压力增高常表示气道阻塞或肺顺应性减低；压力减低应注意进气量不足或漏气，需及时纠正及处理。

（2）进入气量的变化定压型呼吸器的潮气量无数字显示，临床 上可根据胸廓的起伏、进气声长短来间接判断。原则上应以血气分析为依据，及时调整气量大小。

（3）呼吸是否合拍即病人是否适应机械通气。如不合拍，应查明原因，通常与痰液阻塞、通气不足有关，应注意气道通畅。若是自主呼吸较强以致不能合拍，可短期过度通气或注射安定 10-20mg 或吗啡 5-10mg 以抑制过强自主呼吸。

（4）观察心率、血压、神志改变如心率、血压平衡，神志清醒，躁动减轻，提示呼吸器用得合适，反之，则应检查有无通气不足或过度通气。

（5）血气监测不论何种呼吸器，在控制呼吸期间均应定期复查血气，以判断呼吸器通气是否正常，治疗是否有效。

5．呼吸器的撤离

（1）指征凡病人自主呼吸恢复有力、稳定；神志清楚，咳嗽反射恢复；呼吸衰竭的病因基本控制；血气分析正常或接近正常时，可考虑撤除呼吸器。

（2）步骤首先调整呼吸器有关参数，逐渐降低频率，减少潮气量或进气压力，降低给氧浓度，直到停止氧疗。然后先于白天间歇使用呼吸器，逐渐延长停用呼吸器的时间，直到完全停用。如停用期间出现呼吸困难、紫绀，应及时再用呼吸器，一般呼吸器应用越久，撤离的过程也越长。

第四节 心肺脑复苏

心搏骤停是指各种原因引起的心跳突然停止，同时伴随呼吸停止。心跳突然停止为意外性非预期猝死，如果心肺脑复苏措施及时、有效，其存活率高达 70%-80%。

一、心搏骤停的原因

1．心脏疾患，如冠心病、急性心肌梗塞。

2．手术麻醉意外。

3．

4．创伤、电击、溺水及窒息等。

二、心搏骤停的标志

（一）主要标志

1．突然意识丧失。

2．颈动脉搏动不能触知。

3．呼吸停止，瞳孔散大。

4．皮肤粘膜呈灰色或发绀。

临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。

（二）判定两项主要标志的方法

1．轻拍或轻摇并呼叫病人，如无反应即可判定为意识丧失。

2．救护者以手指确定病人喉结后，手指滑向一侧，在喉结与胸锁乳突肌前缘之间触诊有无颈动脉搏动。如果意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。

三、心搏骤停缺氧对脑的损害

人体重要脏器对缺氧敏感的顺序为脑、心、肾、肝。复苏的成败，在很大程度上与中枢神经系统功能能否恢复有密切关系。

脑组织的代谢特点是：①耗氧量高。脑的重量占体重的 2%，血液供给占静止心排出量的 15%，而耗氧量占全身的 20%-25%，在幼儿约占 50%。②无氧代谢能力有限，其放出之能力只占有氧代谢的 1/20。③脑组织对缺氧很敏感，在正常体温下，心脏停搏 3-4 分钟，即可造成“不可逆转”的脑损伤。

缺氧对脑组织造成的损害是①脑血管自动调节机能丧失，脑血流量减少。②微血管管腔狭窄，微循环再灌注受限。③脑细胞代谢紊乱脑水肿。④二氧化碳蓄积，渗透压升高，加重脑水肿。

四、心肺脑复苏的步骤

对心肺脑复苏应做到及时发现，及时抢救，层次分明，确实有效。

（一）基础生命支持阶段（ABC）

1．保持气道通畅（Airway）将病人头后仰，必要时以手托下颏，而不使颈部向后过伸，其目的是使气道尽量成一直线，解除舌后坠造成的呼吸困难。

2．建立呼吸(Breathing) 在疏通气道的基础上进行人工通气，以维持病人肺部的气体交换。用口对口、口对鼻或口对气囊、面罩，膨肺两次，以指触颈动脉（5-10）秒，如有脉搏，继续吹气 12 次/分。

3．人工循环(Circulation) 与建立呼吸同时进行，用胸外人工按压的方法，使心脏被动收缩、舒张、维持病人的血液循环。

（1）一人操作每 15 次按压胸骨体下半，下陷 3-4cm，交替行 2 次膨肺。

（2）二人操作每 5 次胸骨按压行一次膨肺。每分钟按压 80-100 次，压松时间比例为 1：1。

持续抢救直至脉搏恢复或更有经验的急救人员到达或至医生宣布证实死亡为止。

（二）高级生命支持阶段(DEF)

不能间断心脏按压及肺通气，若属无法进行，则进行气管内插管。

1．建立输液管道，给予药物及液体治疗（Drugs）。

（1）肾上腺素 0.5～1.0mg 静脉注入，每分钟一次，直至自然脉搏出现。

（2）若停搏达 5 分钟以上，可给碳酸氢钠 1mEq/kg 静脉注入。

（3）监测并使动脉血 pH 及血气恢复。

（4）必要时静脉输液。

2．心电图监测（ECG）。以辨明心室纤颤，心搏停止或奇特的复合波。

3．心室纤颤的治疗（Fibrillation Treatment）。

（1）立即用 200-300 W.s 直流电除颤，如需要时重复进行。

（2）利多卡因 1-2 mg/kg，静脉注入，需要时可 持续点滴。

（3）如无心脏搏动，应每 5 分钟重复注射肾上腺素一次，如需要可给予血管加压剂。

（4）持续抢救直至脉搏良好。

（5）使立即恢复正常血压。

（三）持续生命支持阶段（GHI）

1．病情估计（Gauge）包括心脏骤停原因及测定抢救的可能性。

2．恢复神志即脑复苏（Human Mentation）。

3．加强治疗护理（Intensive Care）。

（1）在恢复自然循环后和昏迷的全过程，设法改进缺氧后脑病，并给予留置导尿管。

（2）监测包括心电图、血压、动脉压、肺动脉压、中心静脉压、血气、水及电解质、镇静及肌肉松弛剂应用，葡萄糖、营养物质及药物供给的监测等。

（3）调节室内温湿度及空气。

第五节 监护

一、ICU 的基本概念

ICU（Intesive Care Unit）中文译为重症监护病房、加强医疗病房、重点加强护理单元或集中治疗病房等。它是随着医疗与护理专业的发展、新型医疗设备的诞生以及医院管理体制的改进而出现的一种现代化医疗护理技术集中的组织管理形成。

二、ICU 收治原则对象

（一）收治原则

1．需进行全身管理，以治疗为主的病人，而不是行局部治疗者。

2．急性可逆性疾病或同时合并多系统功能衰竭，经积极抢救、病情有可能好转或治愈者，而不是慢性疾病或终末期病人。

（二）收治对象

1．心搏骤停

2．休克

3．急性多发性外伤

4．多器官功能衰竭

5．大手术后

6．复苏后

7．各类危象

8．严重代谢紊乱

9．急腹症、严重烧伤

10．急性中毒、急性脑血管意外、癫痫持续状态

11．各专科重危急症。

三、ICU 建筑设施与器材装备

（一）建筑设施ICU 护士站应设在能环顾所有病人的地方。放置急救物品的房间也应设在病床附近。ICU 内男女病人可同住一室，但以活动幔帘相隔。室内应设有空调及用于输氧、吸引、压缩空气的中心管道，有传呼、通讯系统、电源照明及电器安全装置等。

（二）器材装备ICU 除有一般病房所装备的诊疗器械外，还应设下列器材。

1．监护系统

（1）床旁监护仪可用于直接测量与连续监视生命体征参数，包括心电图、心率、呼吸、体温、血压、中心静脉压及作血液动力学监测。

（2）中心监护站有条件时，可设中心监护站。它可显示和处理床旁监护仪传送来的各种信息，进行多床集中监护，提高监护效率。

（3）血液动力学监测仪器包括 Swan-Ganz 氏心导管心脏排出量计算器、压力测量仪及输液器等。若床旁监护无血液动力学监测组件时，除上述仪器外，尚需备有压力换能器和其连接部分、显示器。

2．急救仪器 包括心脏起搏器、心脏除颤器、简易人工呼吸器、麻醉咽侯镜、气管导管、呼吸机、输氧及吸引导管、各种急救器械包（气切、开胸、静切、缝合）、动脉加压输血器、心脏按压板、还有血液静化装置等。

3．急救药品

4．治疗仪器 如自动输液泵、气道雾化吸入器等，各专科 ICU 尚可增设本专科所需要的各种器材。

四、ICU 内感染

通常 ICU 内感染率高于一般科室。其感染原因、感染途径、感染部位分别叙述如下：

（一）ICU 内感染原因

1．机体衰弱，抵抗力下降。

2．病人体内潜在的感染源。

3．不合理的抗菌素应用。

4．使用各种侵入性监测及治疗器械。

5．无菌操作不严格。

6．医护人员本身携菌。

（二）ICU 内感染途径

1．空气传播。

2．接触传播。

（1）由污染的敷料、器械、食品及药剂等直接传播。

（2）由医护人员手、鼻等处的细菌间接传播。

3．自家感染。

（三）ICU 内感染部位

1．呼吸道。

2．泌尿道。

3．血管内、血液内。

4．创口及创内引流。

5．腹腔内、胸腔内。

6．其它（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部等）。

对 ICU 内感染应严格加以控制，如及时观察病情、定期且有重点地进行感染监测；更重要的是积极加以预防，如保持环境的清洁，使室内空气洁净，严格执行各项无菌操作及严密消毒隔离管理，以保证病人的生命安全，这是在 ICU 工作的全体医护人员的共同责任。

五、ICU 护士的能力

ICU 内集中了现代化的监护与急救设备，集中了危重的病人；护士既是先进仪器的使用者，又处于抢救病人的第一线；护理质量的优劣是 ICU 救治工作成败的关键之一。因此，ICU 护士应经严格的挑选和专业培训，在原有护理专业经验的基础上，接受包括品德、知识、技术及能力等方面的再教育。经过学习和实践，以思想政治、道德风尚、心理素质、专业技能及作风仪表等方面有良好的修养外，还要具备以下能力。

（一）有效地获取知识的能力 知识是提高能力做好工作的基础。ICU 护士应不断学习，钻研业务。不仅能从阅读、听讲中有效地获取知识，还能在工作实践中主动学习，不断更新知识，扩充知识领域，使自己具有一定的基础医学与危重症监护医学理论，以及娴熟的护理与操作技能。

（二）敏锐精细的观察力 精细敏锐的观察力来自广泛知识、熟练技巧和高尚情操相结合，也是危重症监护的基本能力。它具体表现在以下两个方面：①能运用仪器设备及其手段，有目的、有计划地主动对病情，尤其是对转瞬即逝的变化进行周密监视，并能准确及时记录。②能运用自身的视、触、听、嗅等感官，观察患者细微的躯体功能及心理变化，为不失时机地作出判断提供条件。

（三）突出应变能力 ICU 病人病情变化快，且千差万别。因此，要求 ICU 护士除能及时掌握病情动态信息外，还能采取果断的护理救治措施，敏捷而正确地应付突然发生的危急情况，以赢得抢救和治疗时机，使病人转危为安。ICU 护士的应变能力，是胜任 ICU 工作的特殊能力，它受其自身文化、学识、技能水平等因素所制约。提高总体素质是提高应变能力的根本环节。

（四）非语言交流能力 ICU 病人常因病势严重、机体极度衰弱，或使用呼吸机治疗等情况而不思语言或暂时失去语言能力，ICU 护士应善于从病人的面部表情、体态、眼神、手势等“不说话的语言”中理解其情感活动与需要，以便及时实施各项正确护理，减轻病人痛苦，帮助其度过生命的危重阶段，使之增强战胜病魔的信心，调动主观能动性，直至自立和恢复健康。

（五）情绪的调节与自控能力 ICU 病人常因环境与设备特殊、气氛紧张、医护人员陌生以及接受某些检查等原因而产生焦虑；同时，病人面临生死攸关的恐惧情绪所困扰。因此，ICU 护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使之感到亲切宽慰、安全舒适。通过护士积极的情感支持，以期取得病人的配合。

另一方面，ICU 护士通常处于紧张繁忙的工作之中，面对不同心理反应和需求的病人，有时也会出现情绪波动。护士任何异常的外部表情及动作的变化，都对病人、家属及同行有直接的感染作用。因此，为了增强病人的信心，创造愉快的工作环境及提高工作效率，要求 ICU 护士对自己的情绪和态度有自我调节和控制的能力，无论工作逆顺，始终都能保持热情饱满、沉着稳定的情绪。

复习思考题

1. 试述救护危重病人的几个处理阶段，其主要内容是什么？

2. 急救人员的组织及设备管理要求有哪些？

3. 常用急救技术有哪些？如何进行急救操作？

4. 试述心肺脑复苏的三大阶段九个步骤？

5.ICU 定义，作用，目标是什么？ICU 的护士应具备哪些能力？

第二十一章 临终护理

当一个处于濒死阶段时，特别需要人间的温暖、社会的尊重、精心的照料和亲友们的依恋。监终护理就是为临终病人及其家属提供全面的身心照护与支持，希望病人在临终前的短时期内减轻肉体的痛苦及心理恐惧。

各国学者对临终的时限有不同的见解。在美国，无治疗意义、估计只能存活 6 个月以内者，被认为是“临终”。我国对“临终”未有具体时限规定。一般认为，病人在经过积极治疗后仍无生存希望，直至生命结束之前这段时间称“临终”阶段。此期的护理即为临终护理。

第一节 临终病人的心理变化及护理

美国罗斯认为临终病人的心理活动有五个发展阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期及接受期。根据不同阶段的心理变化给予相应的心理护理是临终病人护理的重点。

（一）否认期 当病人间接或直接听自己可能会死亡时，他第一个反应就是否认：“不可能”、“他们一定是搞错了”，否认病情恶化的事实，希望出现奇迹。有的病人到临终前一刻仍乐观的谈论未来的计划及病愈后的设想。

对此期病人，不可将病情全部揭穿。与病人交谈时，要认真倾听，表示热心、支持和理解，经常出现在病人的身边，让他感到没有被抛弃，而时刻受到人们的关怀。同时也要防备少数病人心理失衡，以扭曲方式对抗此期的负重感。

（二）愤怒期 当病人经过短暂的否认而确定无望时，一种愤怒、妒忌、怨恨的情绪油然而起“为什么是我？这太不公平了”，于是把不满情绪发泄在接近他的医护人员及亲属身上。

对临终病人的这种“愤怒”，应该看成是正常的适应性反应，是一种求生无望的表现。作为医护人员要谅解、宽容、安抚、疏导病人，让其倾诉内心的忧虑和恐惧，这样对病人有益的，切不可以“愤怒”回击“愤怒”。

（三）协议期 承认死亡的来临，为了延长生命，病人会提出种种“协议性”的要求，希望能缓解症状。有些病人认为许愿或做善事能扭转死亡的命运；有些病人则对所做过的错事表示悔恨。

护士应看到这种情绪对病人是有益的，他能提供合作，延缓死亡的日期。因此，要尽可能的满足病人的需要，即使难以实现，也要做出积极努力的姿态。

（四）忧郁期 尽管采取多方努力，但病情日益恶化，病人已充分认识到自己接近死亡，心情极度伤感，抑郁寡欢。此时病人可能很关心死后家人的生活，同时急于交待后事。

对这期病人，允许其哀伤、痛苦和诉说他的哀情，并耐心倾听。同时还应鼓励与支持病人增加和疾病作斗争的信心和勇气。

（五）接受期 经历一段忧郁后，病人的心情得到了抒发，面临死亡已有准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，表情淡漠，却很平静。

护士应尊重病人的信仰，延长护理时间，让病人在平和、安逸的心境中走完人生之旅。

临终病人心理活动的五个发展阶段，并非前后相随，而是时而重合、时而提前或推后。因此，在护理工作中应掌握病人千变万化的心理活动，从而进行有效的护理。

第二节 临终与死亡

一、概念

（一）临终 即濒死，是生命活动的最后阶段。

（二）死亡 是生命活动和新陈代谢的终止。

长期以来，医学界将心肺功能作为生命最本质的特征。所以，以呼吸、心跳停止为判断死亡的标准。随着医学科学的发展，对心肺功能停止的病人，还可以依靠机器来维持。那么，只要大脑功能存在，一切生命活动都有恢复的可能，一旦大脑破坏，尽管心脏还在跳动，也无回生之术。因此，不可逆的脑死亡，就提示人的生命已结束。当前医学界提出以脑死亡作为判断死亡标准。1968 年美国哈佛医学院提出了判别“脑死亡”的 4 条标准，即①不可逆的深度昏迷；②自发呼吸停止③脑干反射消失④脑电波（EFG）消失或平坦。

二、死亡的分期与临床表现

（一）濒死期（临终状态）此时机体各系统的机能发生严重障碍，神志不清，但有时意识尚存，表现出烦躁不安，感觉迟钝。肌张力丧失，大小便失禁，种种深浅反射逐渐消失，心跳减弱，血压降低，呼吸变浅、弱，出现潮式或间歇呼吸。说话困难，听觉最后消失。由于能量锐减，各种机能活动极度减慢。此期时间根据病情而定，有些猝死的病人，因心跳、呼吸骤停，则无明显的濒死期而直接进入临床死亡期。

此期要严密观察病情变化，配合抢救工作，加强生活护理，保持室内空气新鲜，环境安静，注意保暖。多用语言和触觉与病人保持联系。通知病人家属及单位，允许家人陪伴，并做好安慰工作。

（二）临床死亡期 主要特征为心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织中仍有微弱代谢活动。在一般条件下，持续时间为 4-6 分钟（即血液供应完全停止），但在低温条件下可延长 1 小时左右，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。此期由于重要器官代谢过程尚未停止，如对失血、窒息、触电等致死的病人给予积极抢救复苏，仍有生还的可能。

（三）生物学死亡期 是死亡过程的最后阶段。从大脑皮质开始整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，机体已不能复活，但个别组织在一定时间内仍可有极微的代谢活动。随着生物学死亡期的进展，相继出现早期尸体现象；

1．尸斑 呈暗红色斑块或条纹，出现在尸体的最低部位，一般在死亡 2-4 小时后出现。

2．尸冷 尸体温度逐渐下降，体表温度经过 6-8 小时同室温接近。

3．尸体腐败 一般死亡 24 小时后发生（气温高时发生较早），主要是在酶的作用下，使组织发生分解、自溶。

第三节 死亡后的护理

一、尸体护理

由于死亡的不可逆性，人们对待死亡是非常重视的，护士必须把死亡看成人的死亡，对死者的护理仍然是对人的护理，是对人整体护理的继续和最后完成，要求护士以严肃认真的态度，及时进行尸体护理。

（一）目的 尊重生命价值，保持容貌端祥，肢体舒展，清洁无臭、无渗液，易于辨认，以安慰亲人。

（二）用物 治疗盘内备衣裤，尸单，尸体识别卡 3 张，大头针数枚，血管钳，不脱脂棉适量，剪刀、绷带，松节油。有伤口者须备换药敷料，按需要准备擦洗用具，必要时备隔离衣和手套。

（三）操作方法

1．填写尸体卡（图 21-1）

图 21-1 尸体识别卡

2．备齐用物携至床边，安慰家属并劝说其暂离病室，如家属不在医院，应设法将病人已故消息尽快通知到。

3．撤去治疗用物，平放尸体，仰卧。置枕于头下，以免面部瘀血或胃内容物流出。将棉絮从被套中取出，用被套遮盖尸体。

4．洗脸 按摩眼睑使之闭合。如不能闭合者，用湿毛巾敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。有假牙应戴上。夹棉球填塞鼻、口、耳；如为上消化道出血或肺部疾病者，应塞至咽喉部，以免液体外溢，棉花不要外露。必要时用四头带托住下颊，使口闭合。梳理头发。

5．脱去衣裤，擦净尸体（依次洗净上肢、胸、腹、背及下肢的血迹和分泌物）。如有胶布痕迹可用松节油擦净，用棉花堵塞肛门、阴道。

6．有创口者应更换敷料：有引流管应拔出后缝合创口或用蝶形胶布封闭，再用纱布盖上包扎好。

7．穿殓衣，胸 前别尸体卡。

8．将尸体斜放在尸体背下或平车上，以两端遮盖头部和脚，两边整齐地包好。用绷带系住两踝，将两臂各缚于身体两侧，再将一尸体卡别在尸单上。

9．用另一大单盖好尸体，通知太平间管理人员，将尸体运走，放入冰箱内，并将第三张尸体卡插于尸屉外，以便认领。带回大单，放入污衣袋内。

10．整理死者遗物交给其家属或单位，如家属不在，应由二人清点后，列单交护士长妥为保管。

11．填写三份死亡通知单，分别送医务处、院务处和门诊，若是军人死亡应再填写一份送政治处。

12．整理病历，停止一切医嘱，在体温单上 40-42℃之间写死亡时间，其余手续与出院相同。

（四）注意事项

1．病人经抢救无效，由医生证明，确已死亡，方可进行尸体护理。

2．病人死亡后，应立即护理其尸体，以防僵硬。

3．尸体识别卡要填写清楚，便于辨认。

4．若系传染病者，死后料理应按隔离技术进行

二、病室及用物处理

病人病故后，其所住的病室及用物，须经终末消毒处理后方可再用。

（一）关闭室内门窗，打开壁柜、床头柜抽屉、柜门，用乳酸熏蒸或用 1%过氧乙酸溶液喷雾消毒，1-2 小时后开门窗通风。

（二）被褥类曝晒 6 小时（每面晒 3 小时），布单类洗涤消毒。

（三）其它用物用消毒液浸泡，擦拭或刷洗后煮沸消毒。如器械类浸泡消毒，门、窗、病床、桌椅等用 0.2%～0.5% 过氧乙酸溶液擦拭，茶杯、痰杯、碗与汤匙等刷洗后煮沸消毒，地板用 3%氯胺溶液（或消毒液）擦洗。

三、对死者家属的心理支持

死亡对病人 来讲是痛苦的结束，对亲属来说是悲哀的延续，护士应理解和同情他们，尽量给予方便和帮助。对家属的大声哭喊不要训斥，可劝慰或找一合适地方让其发泄心中的悲痛，帮助他们正视现实，做好心理安慰，使之情绪安定。

复习思考题

1. 传统的死亡标准与及脑死亡的标准有何根本区别？

2. 结合罗斯的濒死期病人的心理发展阶段，叙述应如何做好濒死病人的心理护理？

3. 做好濒死病人的护理，将给病人、家属及社会带来何意义。

第二十二章 护理文书的书写记录和保管

第一节 护理文书的记录

一、概述

医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

（一）医疗文件的意义

1．诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

2．教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料。

3．医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

4．医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

5．法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。

（二）病案的书写要求

1．记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。

2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写完整，记录者签上全名以明确职责。

3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪贴，或滥用简化字。

二、体温单

见附录。

三、医嘱与处理

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

（一）医嘱的内容

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

（二）医嘱的种类

1．长期医嘱 有效期在 24 小时以上，当医生注明停止时间后失效。

2．24 小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。

3．备用医嘱 分长期备用医嘱 (prn) 和临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱有效期在 24 小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入 prn. 有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶 50mg im q6h prn。

（2）临时备用医嘱必要时用，仅在 12 小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁 50mg imsos.。

（三）与医嘱有关的记录表格与书写要求

1．医嘱本（见附录）医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年-×月-×日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱×年-×月-×日”。

（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍, 确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。

（3）两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。

（4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。

（5）严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。

（6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。

（7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。

2．医嘱记录单（见附录）医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。

医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。

医嘱及执行治疗时间的写法，以 24 小时计，如上午 7 时写作 7：00，中午 12 时写作 12：00，午夜 12 时写作 24：00，午夜 12 时 5 分，则写作第二天的日期，时间为 0：05。

长期住院病人医嘱记录单页数超过 3 张，必须整理医嘱（外科系统及内科抢救病人可酌情 6 张整理一次），其方法；在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间，并在其下划一红线，将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内。如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线。

3．执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士工作的依据。

（1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属于口服给药范畴。

（2）按床号顺序抄写，两床间隔 3-5 行以便增删。

（3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。

（4）医嘱执行时间按 24 小时计算安排，如为 1/日，写 8；2/日写 8-16；3/日写 8-12；4/日，写 8-12-16-20；1/8h, 写成 8-16-24；1/6h，写 8-14-20-2；1/晚，写 20；1/隔日，写 8/双日或 8/单日。

（5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。

（四）医嘱的处理方法

处理原则 先急后缓，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。

1．临时医嘱 执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等钩，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在医嘱本标记栏内用铅笔画“△”并在护理交班记录上注明，执行后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理，执行时间的写法为时间/日期，如 7：20/4-30。

2．长期医嘱 将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

3．备用医嘱

（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

（2）临时备用医嘱 12 小时内有效。也有以日间和夜间备用医嘱之分，即日间备用医嘱仅于日间有效，若日间未用则下午 7 时失效，夜间备用医嘱仅于夜间有效，若夜间未用至次日晨 7 时后失效。注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”；执行后按临时医嘱处理。

4．停止医嘱 在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销（饮食单上不划线，只需在原饮食种类下续写新开饮食，则表示原饮食已作废，执行新开饮食），并在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

5．手术、分娩、转科医嘱 将各执行单原有医嘱上划一红线，并写明日期，在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，并在其下划一红线，表示以前医嘱全部作废，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

6．出院、转院、死亡医嘱 将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

7．执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“+”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“Ο”表示。转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。

四、特别护理记录

特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。

（一）记录内容

1．病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等。

2．入出液量

入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。

出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。

3．药物治疗与护理措施 注明用药剂量、方法、时间及治疗护理后的反应。

4．病情小结 包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。

（二）记录方法

1．用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。

2．上午 7 时至下午 7 时用蓝笔记录，下午 7 时至次晨 7 时用红笔记录。

3．入了液量每 12 小时用蓝笔作一小结，每 24 小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。

4．病情小结于交班前完成，对病故者应有死亡小结。

五、病区值班报告

病区值班报告（见附录）由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态）指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存一年。

（一）书写要求

1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。

（二）书写顺序

1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写 0，不能写“/”。

2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。

3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。

4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6．页数、签名。

（三）书写内容

1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。

3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

4．危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告 生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。

5．病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应均应作好记录并交班。

6．中西医结合治疗的病人，应书写中西医护理报告。

第二节 病案的排列和保管

按规定顺序排列病案，使其规格化，标准化，便于管理和查阅资料。

一、住院病人的病案排列

1．体温单（按日期先后倒排）。

2．医嘱记录单（按日期先后倒排）。

3．入院记录。

4．病史及体格检查

5．病程记录（手术、分娩）等

6．各种检查，检验报告。

7．临床护理记录（特别护理记录）

8．病案首页

9．门诊病案。

二、出院病人的病案排列

1．病案首页

2．出院或死亡记录

3-7．同住院病案排列

8．医嘱记录单（按页数顺序排列）．

9．体温单（按页数顺序排列）

10．其它

11．门诊病历

三、病案的管理

病案由各级医务人员共同书写，要保持病 案的整洁、完整，防止破损和残缺，及时将化验单等检验报告单粘贴、归入病案。要注意医疗文件的保密，病员及其家属未经医生同意不得翻阅。病案不能随意拆散和擅自携出病区，以防遗失。出院病人或死亡病人的病案应整理后交病案室保管，并按卫生行政所规定的保存期限保管。

复习思考题

1. 常用的医疗文件有哪几种？记录的目的与要求是什么？

2. 为何说医疗文件是医院和病人的主要档案资料？

3. 阐述医嘱的种类？如何处理？长期备用医嘱与临时备用医嘱有何区别？

4. 为何医嘱必须要有医生签名？为何护士执行医嘱也要签名？

5. 医嘱记录单五条红线各标志什么？

6. 手术后医嘱和重整医嘱有何区别？

7. 特别护理记录单书写内容及记录方法有哪些？

8. 病区值班报告书写的顺序及其内容是什么？

9. 各种医疗文件规定的保存期限为多少？

10. 住院病人与出院病人的病案应如何排列？

第二十三章 护理程序与整体护理

第一节 概述

护理程序是现代医学模式、护理学发展到一定阶段后，在新的护理理论基础上产生的。新的医学模式要求医疗服务必须由偏重于考虑人的躯体方面的病变转向同时注意病人的心理损伤和反应，由着眼于影响健康的生物因素分析转向重视社会因素的作用。把人看作是个体和心理、个体和社会环境相互联系的一个统一体，用整体的观点指导护理工作。为此，施行以病人为中心，以护理程序为核心的系统化整体护理则应运而生。

一、定义

护理程序是以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据病人的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程。

二、结构

护理程序由五个步骤结合而成，即护理估计、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。

（一）护理估计 是护理程序的第一阶段，它的活动主要是收集病人的健康资料、家庭及社会情况，以了解病人的需要、问题、担忧及个人反应。资料要以系统方式来收集，包括询问病史、体格检查及各种辅助检查的结果。

（二）护理诊断 在此阶段，把估计中的各种资料进行分析与解释，由此得出关于病人需要的问题，关心及反应综合而产生的结论。护理诊断确定之后各阶段工作则以它为核心，作为制定计划的依据。

（三）护理计划 这个阶段的工作是采取各种措施来预防、减轻或解决护理诊断中提出的各项问题。计划是行为的指南。

（四）实施计划 是按计划将各项措施落实于护理工作中，在实施中，护士要继续收集有关病人情况以及环境相互作用而产生变化的资料。记录是用来说明计划已经执行并作为衡量其有效性的工具。

（五）效果评价 是护理程序中的最后一步，这是考核病人的进步以及完成目标的程度，护士有时需要根据病人的进步情况重新收集资料，改进措施及修订计划。

护理程序虽然在文字上分为五个明确的阶段，但在实际工作中，它们相互作用，彼此依赖，因而是不可分割的，它们有各自的功能作用又相互关联，达到一个共同目标，即增进或恢复病人的健康。这种循环模式贯穿于从病人入院开始直至出院（或转院、转科或死亡）的整个病程中。

三、理论基础

护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，目前普遍认为有系统论、人的基本需要论、信息交流论和解决问题论等，各个理论相互关联，互相支持。系统论组成了护理程序的工作框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础；信息交流论赋予护士与患者交流能力和技巧和知识，从而确保护理程序的最佳运行。解决问题论为确认患者健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。

护理程序的学说认为，对病人的护理活动应是一个完整的过程，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。所谓综合的，是因为护理手段是综合多方面的有关知识，如应用系统观察的方法，解决问题的方法来处理病人的疾病和健康问题。所谓动态的，系指护理工作是根据病人整个病程各个阶段的不同护理而变动的。所谓决策，是指护理措施是针对病人存在的护理问题而决定。所谓反馈，是指采取护理措施后的结果又反过来影响和决定下一步的决策措施。因此，护理程序不仅是一种有逻辑性、合乎科学原理的工作方法，而且还是一个思想方法。

第二节 护理程序的步骤及方法

护理程序具体可分为五个步骤；即估计、诊断、计划、实施、评价。

一、护理估计

（一）定义

从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。

估计是护理程序的开始，估计阶段是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体估计外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进估计，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。

（二）收集资料的内容与范畴

收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列 14 个方面进行:

1．社会心理状况

（1）社会状况 包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。

（2）家庭状况 家庭成员，病人在家庭中的作用，居住条件等。

2．精神情感状况

（1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。

（2）病人对压力的反应。

（3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。

（4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。

（5）病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。

3．生殖系统

无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。

4．环境状况

（1）安全感。

（2）从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。

（3）是否有引起交叉感染的环境因素。

5．感觉状况

（1）视觉 视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。

（2）听力 是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。

（3）嗅觉 检查病人嗅觉是否与众不同。

（4）味觉 是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。

（5）触觉 包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。

6．活动神经状况

（1）活动状况 行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。

（2）肌肉骨骼状况 关节活动，握力大小，走路方式，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。

7．营养状况

（1）饮食习惯 一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。

（2）身高、体重及活动能力 是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。

（3）食欲情况 最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。

（4）消化系统 有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。

8．排泄状况

（1）平时病人排泄习惯，目前有无改变。

（2）哪些方法 有助于病人正常排泄。

（3）引起排泄状况改变的原因。

（4）排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。

（5）最近有无其它特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。

9．水、电解质平衡状况

（1）正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等。

（2）有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。

（3）检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量。

10．循环状况

（1）脉搏速率、强弱、节律、脉型。

（2）心音是否正常，心率与脉率是否一致。

（3）血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压。

（4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。

（5）心脏监护的数据报告和图象。

（6）有关实验室检查情况及临床意义。

11．呼吸状况

（1）直接观察 呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。

（2）间接观察 有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。

12．体温状况

（1）病人对自我体温感觉的主诉。

（2）病人（家属）是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。

（3）测量体温，了解基础体温。

（4）出汗时间、方式，有无盗汗。

13．皮肤情况

（1）皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤。

（2）卫生习惯及皮肤排泄情况。

14．舒适和休息状况

（1）不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适。

（2）睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

护士从上述 14 个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。

（三）资料的类别

资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料。

1．主观与客观资料 主观资料即病人的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。客观资料即医护人员的观察。通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定，如病人的身高、体重、血压等都是客观资料。主客资料为病人健康情况提供信息，并可帮助鉴别问题。

2．过去与现在资料 过去资料即发生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影响健康的习惯史等。现在资料即目前存在的。如血压、呕吐、术后疼痛等。现在与过去资料在估计时可获得时间的概念或可与平时行为习惯等相比较，二者结合起来证实问题或鉴别矛盾。

3．固定与可变资料 有些资料是固定不变的，如病人的出生日期、地点、性别是固定的。有些资料则是可变的，如病人的体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变。对可变资料应注意动态的观察，及进或定期收集、记录，以便分析、判断。

（四）收集资料的方法

1．方法 收集资料的方法主要有 4 种，即阅读、交谈、观察、测量。

（1）阅读 包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位。

（2）交谈 包括询问及倾听病人谈话。在护理估计中与病人进行交谈的目的主要是收集有关病人以往健康状况、现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息，取得了确立护理诊断所需的各种资料，同时也建立良好的护患关系。在护理估计交谈的同时，也可以给病人以获得有关自身疾病、治疗和护理有关信息，给以咨询意见，提供精神上和心理上的支持。

护理估计交谈不仅要在病人刚入院时进行也应在以后的护理过程中持续不断地进行，以评估病情的进展情况，或给以教育、指导和帮助。因此，护士应掌握交流的基本知识、方法和技巧，方能更容易接触病人，了解真实和及时的信息，然后将它输入程序中并用于护理工作。

（2）观察 观察是进行科学工作的基本方法 是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧。系统的观察包括使用视、触、听、嗅等知觉全面了解病人的身体和心理状态。通过有关的观察对交谈中所收集的资料进行验证和补充，有利于对护理问题作出科学的判断（表 23-1）

表 23-1 护理观察的主要内容

护理观察要按一定的顺序进行，一般常用的观察方法有两种；一是从头到足式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行，这样可以避免不必要的重复和遗漏。二是按几大系统式，即从身体的几大系统着手，而不是从局部着手。通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表格上，可按项检查不致遗漏或重复。在观察时应综合运用视、触、听、嗅 ` 等知觉。

（4）测量 测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低、大小、频率、节律、量等，以补充和证实感官观察所得的资料。测量的资料包括实验室结果、生命体征、身高、体重、尿量等。有些量化的一般性观察资料也可以作为测量资料，如交谈期间吸烟支数、一日三餐量，心电图监测观察数据等。

2．在进行护理估计时应注意以下一些问题

（1）建立良好的护患关系，护士与病人的良好关系有利于收集资料，特别是与病人的情感、认识有关的资料，并有助于对相互语言的理解。

（2）收集资料时分清主次顺序 一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面情况，然后再收集病人的一般健康状况。

（3）资料的来源可以是多方面 病人常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其它资料来源，如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等。

（4）在收集资料时应选择合适的方法 要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜。对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实。

（5）资料必须客观 无论是通过交谈、观察，还是通过测量所收集的资料都必须是客观的，护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据，但决不可成为资料本身。

（6）收集资料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合、分析，此时常常会发现一些空白，即未收集到的遗漏之处，为使护理诊断正确，须再回到病人身边补充收集资料。在此后的护理过程中，也不断会有新的信息资料表现出来，应及时进行估计。

二、护理诊断

（一）定义

护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。

（二）护士诊断的组成及公式

1．组成 确立一个护理诊断，应有 4 个方面的基本内涵。

（1）诊断名称 对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。

（2）定义 定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。

（3）该诊断的有关因素 即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。

（4）诊断的依据 包括生理、心理、社会精神各方面的表现。

2．公式 护理诊断包括三个部分，称为 PES 公式。

（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。

（2）原因或有关因素(Etiology)，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。

（3）症状和体症 (Signsand Symptoms)，在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。

例如，营养失调 P，肥胖 S 与饮食摄入过多有关 E。临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）+原因（在明确的情况下，或有关因素，即 PE 或 SE 公式，例如：“疼痛，由于手术后伤口引起”，“焦虑，与担心手术效果不理想有关”。

（三）护理诊断的类型

护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。

1．现有症状的诊断 是指那些此时此刻病人正经历着的问题，即病人已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”，病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。

2．潜在症状的诊断 是指病人目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施，病人就会发生问题。如“潜在跌伤、与肌无力有关”，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个“可能的护理诊断”，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。

（四）护理诊断与医疗诊断的区别与联系

疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施；护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制订护理措施的依据。护理诊断由护士作出，护理诊断既要参照医疗诊断，认识病人的疾苦和生理需要，采取配合医疗的措施或与医生合作，治疗疾病，促进、恢复病人的健康；又要按照病人的个体差异，心理、社会因素的不同，对疾病的反应和需求各有不同的特点，确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断，不同的疾病也可以有相似的护理诊断。一般认为护理诊断涉及三方面。

1．配合性护理诊断 如执行医嘱，在这一范畴中，护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行，对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断，而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症，则需要护士对之作出护理诊断。例如当发现某一糖尿病病人有低血糖先兆症状，护士应诊断“有低血糖可能，与使用胰岛素有关”，须准确测试尿糖，按标准调配饮食，严格记录进食量，观察临床症状，为医生提供调整胰岛素用量的依据。

2．合作性护理诊断 对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可能”，医疗范畴是选用抗生素，护理工作是切断感染源。如将病人安置在清洁的病房，保持适当卧位，头部垫无菌治疗巾，定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂。预防感冒，避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一个共同目标―――预防颅内感染的过程。

3．独立性护理诊断 根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应，在护理职能范围内，护士有责任对病人的健康问题作出诊断，并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制和预防各种不利于健康的消极因素，包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面，情感行为方面以及家庭、社会支持方向等。如当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时，护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物，与痰液粘稠、无力咳出有关”，护理措施为定时给病人翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼，帮助保持正确体位，指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以预防肺部并发症。

独立性护理诊断是由护士独立完成的工作，它与医疗诊断有根本区别；而配合性与合作性护理诊断，与医疗诊断有一定联系。一个病人的医疗诊断确立后，常用相应的配合性与合作性的护理诊断，但这一点不是绝对的，相同医疗诊断的病人由于生理、心理、家庭、社会因素不同，其护理诊断也可有不同之外。

建立护理诊断是护士独立性职责的体现，它帮助护士决定对病人的护理目标和护理措施，护理诊断的功能在于护士可根据它提出预防性措施，如健康教育、功能、褥疮防治、预防并发症等。也可根据它提出纠正性措施，如定时挤压胸管，帮助病人咳嗽，以解决胸腔闭式引流管有效能降低的可能。

总之，护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况，提示了病人应得到的护理，这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系。

（五）书写护理诊断时应注意的问题

1．问题明确，简单易懂。

2．一个诊断针对一组具体问题。

3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。

4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。

5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。

三、护理计划

（一）定义 针对护理诊断，制定具体护理措施。计划是对病人进行护理活动的指南，是针对护理诊断找出一些措施来预防、减轻或解决有关问题。制定计划的目的是为了使病人得到适合于他个人的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流和利于评价。

（二）内容 在计划过程，须建立目标、制定措施。

1．建立目标 目标是理想的护理结果。其目的是指导护理措施的制定，衡量措施的有效性和实用性，为此，目标应具备下述特点；必须以病人为中心，反映病人的行为；必须现实，能够达到；可观察和测量，有具体的检测标准；有时间限度；由护患双方共同制定。

目标有远期与近期之分，远期目标是需要较长时间才能实现的，范围广泛；近期目标则是具体达到远期目标的台阶或需要解决的主要矛盾。如下肢骨折病人，其远期目标是“三个月内恢复行走功能”，近期目标分别为：“第一个月借助双拐行走”、“第二个月借助手杖行走”、“第三个月逐渐独立行走”。近期目标与远期目标互相配合、呼应。

2．制定护理措施 护理措施是解释帮助病人达到期待目标的行为，是护士为病人提出的特定护理工作项目；是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。重点放在捉进健康；维持功能正常；预防功能偿失；满足人的基本需要；预防、减低或限制不良反应。

护理措施可分为依赖性的、相互依赖的和独立的三类：

（1）依赖性的护理措施 即护士执行医嘱的具体方法，它描述了贯彻医疗措施的行为。如医嘱“每周测体重 3 次”。护士执行如下：每周一、三、五早餐前测体重。

（2）相互依赖性护理措施 这类护理措施包括了医、护、技营养师、理疗师之间的合作。由护士联系医嘱，共同执行。如肾功能衰竭病人，医嘱“每 24 小时口服液体 50ml”，静脉补液 5%葡萄糖 700ml。在执行上述医嘱时，护士要与营养师一起计算该病人在每班须摄入的液体量，护士制定的措施为：

①静脉补液 30ml/小时，由输液泵控制输入。

②口服液体：

7:30am—3:30pm 总量 315ml,240ml 由食物摄入，75ml 由服药时摄入。

3:30pm—11:30pm 总量 195ml,120ml 由食物摄入 75ml 服药时摄入。

11:30pm—7:30am 总量 100ml 服药时摄入

③独立性护理措施 这类护理措施完全由护士设计并实施，不需要医嘱。护士凭借自己的知识、经验、能力，根据护理诊断制定；是在职责范围内，独立思考，判断决定的措施。

例：患者女，52 岁，十二指肠溃疡，主诉失眠。经收集资料分析后认为失眠与日间睡眠有关。护士根据病人情况，自己的经验制定以下措施：①7:00am 至 9:00pm 病人不入睡；②每天在想睡时行走锻炼；③睡前帮助病人进行促进睡眠的活动，用温水洗脚、阅读报纸、听轻音乐、松弛疗法。

护理措施应具备下述特点和组成：充分利用各种合适的资源，包括设备、经济实力和人力资源；符合实际，体现了个体化的护理；内容具体明确、清晰简洁；有病人参与；有科学理论依据。为保证能正确执行，护士措施应包括；日期、动词、谁去执行？什么时间？应作什么？怎样作？在何处？对一些常规操作步骤不必在措施中写出，如因病人情况特殊，不能按常规步骤执行的，就应在护理措施中列出。护理措施的最后内容是签名。

护嘱是护理计划的一组成部分。护嘱的内容有：护理等级、饮食护理、病情观察、基础护理、检查前后护理、心理护理、管理效能的维持、功能锻炼、健康教育、对症护理、医嘱执行等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。

四、实施计划

（一）定义 实施是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程。包括各种护理活动，以解决护理问题，记录护理活动的结果及病人反应。

实施由计划者执行或指定他人执行，患者积极参与。实施过程的要点是使护理行为个体化、安全化。实施的质量如何与护士的知识、人际关系技巧和操作技术三方面的水平有关。实施过程中的情况应随时用文字记录下来。

（二）实施前的准备

1．进一步熟悉和理解计划 执行者对计划中每 一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌，以确保措施的落实，并使护理行为与计划一致。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学施护。熟悉计划的方法是在阅读计划的基础上，参阅有关书籍，或是在病区内、责任小组内组织讨论，分析重点病人的计划。

2．分析所需要的护理知识和技术 护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术，若有不足，则应复习有关书籍或资料，或向其他有关人员求教。

3．明确可能会发生的并发症及期预防 某些护理措施的实施有可能对病人产生一定程度的损伤。护士必须充分预想可能发生的并发症，避免或减少对病人的损伤，保证病人的安全。

4．合理安排、科学运用时间、人力物力 实施护理措施的时间选择和安排要恰当，并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。在人力的安排上，责任护士组长或护士长也应确保有足够的、合适的人员支完成相应的工作。另外还要考虑将所需的设备准备完善，创造一个使病人感到舒适、安全、并有利于护士工作的环境。

（三）实施过程 在实施阶段，护理的重点是着手落实已制定的措施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施，又要注意根据每个病人的生理、心理特征个性化地实施护理。

在实施中需进行健康教育，以满足病人的学习需要。内容包括获取知识、学习操作技术、改变个人心理和情感状态。

实施是估计、诊断、和计划阶段的延续，须随时注意估计病人的生理、心理状态，了解病人 对措施承受能力，反应及效果，努力使护理措施满足病人的生理、心理需要、促进疾病的康复。

责任护士是实施计划的主要人员，还必须依靠各班辅助护士，并要取得病人及家属的合作与支持，护理活动与医疗工作关系密切，虽然各有其内容，但总目标是一致的，因而在实施中医护人员应互通信息，密切配合。

在实施中，责任护士要把各种护理活动的结果及病人的反应进行完整、准确的文字记录，即护理病历中的护理病程记录。以反映护理效果，为评价做好准备。

五、评价阶段

（一）定义 评价是将病人的健康状况与原先确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程。评价是贯穿在护理全过程的活动，对病人最初估计阶段的资料，是评价中与之进行比较的基础资料；护理诊断是评价的依据；护理目标是评价的标准。

（二）目的 进行评价的目的最主要是确定病人健康状况向目标进步的程度。同时也是判断护理措施的制定和实施效果的过程。在测定病人的健康状况好转的同时，也是评价护理质量和促进护理工作改进的过程。

（三）内容 评价系统包括组织评价、护理程序评价和护理效果三个方面。这三方面的评价均很重要，但最重要的是护理效果评价，它可提供护理状况的护理实效的有力证明；护理程序评价是评价护士在实施护理程序每一步骤中行为的正确性，有利于护理取得最好的效果；组织管理评价又使护理程序的运用及护理实效得到组织的保证。因此，它们三者之间是相互关系，相互影响、相互制约的。

（四）方法 评价的方法是将护理效果与原定目标相比较，以鉴定护理效果，找出新的问题。经分析可得出三种结果：①目标已达到；②部分达到目标；③未能达到目标。如未达目标，应考虑下述问题，原始资料是否充足；护理问题是否确切；所定目标是否现实；所用护理措施是否有效等。评价是护理程序循环中的一步，评价后还须进一步再收集资料、修订计划，以期达到患者最佳身心状况。一般急性病人每 3 天评价一次，慢性康复病人酌情 2-4 周评价一次。责任护士应及时准确记录评价的结果，记录方法有及时性评价记录、阶段性评价记录和回顾性评价记录三种。

第三节 护理病历

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表 23-2）。在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表 23-3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表 23-4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人 3-4 天记录 1 次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表 23-2 护理病历首页

表 23-3 计划护理

姓名 冠 科别 内 床号 13 住院号 179872

表 23-3 计划护理单

姓名 冠 科别 内 床号 13 住院号 179872

表 23-4 护理病程记录

姓名 寇 某 科别：内 床号：13 住院号 179872

护理小结

通过对此病人的护理，制订了护理计划，并做具体的实施，病人能够理解并积极配合，取得了一定效果。

通过护理此病人，我认为在护理工作中应吸取经验教训是：对于每一位病人的药物治疗副作用、疗效观察是非常必要的。另外，做好病人的心理护理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。

出院指导

1. 出院后遵医嘱按时服药，定时复查。

2. 平日生活规律，注意气侯变化，避免着凉感冒。

3. 适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。

4. 注意休息，避免劳累。

5. 保持心情舒畅，消除恐惧心理。

责任护士：赵

护士长：张

96 年 9 月 23 日

第三节 整体护理

一、责任制护理

（一）发展简史 责任制护理（primary nursing）是一种新型的临床护理制度，50 年代初期由美国莉迪亚·霍尔（Lydia nall）首先提出，50 年代后期在美国明苏大学医院首先实施，并在实践中不断地健全和发展。到 70 年代，美国条件较好的医院都已采纳实施。同时在欧洲得到了推广。我国是 80 年代初期开始由点到面地逐步实施的。

（二）概念与特点 责任制护理是以病人为中心，贯彻“护理程序”的五个步骤，由专人对病人的身心健康施行有计划、有系统的整体护理。

责任制护理模式强调：①护士的责任和义务不仅是护理，而且要对病人进行护理管理；②强调准确的评估、诊断和制定计划的重要性；③强调病人积极参与护理活动，④强调责任护士和其他护士、医生及健康保健人员、病人及病人家属之间互相沟通信息；⑤强调对病人及家属进行健康教育；⑥强调责任护士对病人护理的综合协调，即将个别的治疗汇合成有机的整体。

责任制护理的实质是以病人为中心，以护理程序为核心内容，以责任制为特点，对病人体现 24 小时负责。

（三）责任制护理与护理程序的关系“护理程序”是关于临床护理工作的一个新的学说，是施行责任制护理的核心内容；“责任制护理”是护理程序在临床工作的体现，是保证护理程序有效施行的护理形式。由此看出，“护理程序”属理论部分，起指导作用。而“责任制护理”属实践，二者关系是理论与实践的关系。

（四）责任护士职责

1．在护士长/总责任护士的领导下，对所管的病人实行 8 小时在班、24 小时负责制。

2．热情接待新病人，作好入院介绍并阐明自己的职责。

3．对所负责病人的健康估计，计划的制定，实施及效果评价。

4．对所负责病人的问题观察，有效地预防种种并发症。

5．关心、重视病人的心理，营养及饮食护理。

6．进行健康教育，指导病人掌握预防和康复的自护措施，积极从事功能恢复护理。

7．对接班护士报告所负责的每个病人的情况。对护士间合作的评价。

8．对各有关专业的综合协调。

9．对制定的护理活动行为和决策结果负责。

10．病人出院、转院或转科时，及时写好护理小结、出院指导，必要时定期随访。

二、系统化整体护理

系统化整体护理是责任制护理的深化与继续。

（一）概念 系统化整体护理以病人为中心，护理程序为核心，并将护理程序系统的护理临床业务及护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式，为病人解决问题实施有效的整体护理。

（二）特点 护理哲理、护士职责与评价、标准护理计划、病人教育计划、各种护理表格书写及护理质控等各个环节皆以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一整，以确保护理服务水平的全面提高与维持。

（三）同责任制护理的联系与区别

联系：系统化整体护理保留了以病人为中心，以护理程序为核心的整体护理。摒弃了理想化的分工方法与不相适应的责任关系及护理管理。

区别：

1．工作方式不同 系统化整体护理要求病区中的每个护士、每班都分配病人，对当班护理的病人完全负责并解决问题。即 24 小时有人负责。

2．责任关系不同 系统化整体护理强调谁上班谁负责。

3．护士的职责不同 系统化整体护理护士职责是以护理为框架制定，与系统化整体护理协调一致。

4．派班方法不同，系统化整体护理是护士长每根据病人的情况及护士的能力进行科学合理的分工，病人每天每班有人负责。

5．护理表格的设计不同，系统化整理护理的表格以护理程序为框架，包括：病人入院评估表，病人住院评估表，标准护理计划，病人诊断/问题项目表，病人标准教育计划，标准出院指导，护理记录单。每一份表格都有自己的作用，互相联系，环环相扣，构成一个完整的系统。

6．护士工作的评价标准不同 系统化整体护理严格按护理程序思考和工作，考核和评价护士包括护士全面的专业行为。

7．护理记录的格式不同 系统化整体护理用 PIO 记录格式简明的表达出护士为病人解决问题的程序。P=诊断/问题，I=措施，O=结果。

8．护理质量控制的标准和方法不同，系统化整体护理强调全程管理，应用结构、过程、结果之理论模式。在实施过程中注重质量的自我控制和逐级控制。

9．管理模式不同 系统化整体护理在管理上与护理临床业务系统化与护理程序相一致。病区实行二级管理，每班设组长 1 个，做到每班层层监督、把关，通过不断地评价、校正，使之达到高质量的护理。

系统化整体护理工作模式：

严格按护理程序工作是各级护士每日工作项目的行为准则：

1．临床护士每日工作项目：

按 A、B、C、D、E 步骤进行：

A– 看病人前

①看派班，了解今天负责哪几个病人。

②有无合作伙伴，是哪些人。

③听所管病人的交班报告。

④看医生的病情记录、化验报告。

⑤看必须完成的护理工作和时间分配。

B-看病人

①目的地交谈，自我介绍。

②对病人进行评估。

C-离开病室

①重新计划今天必须完成的事以及时间安排。

②准备必要的护理操作用具（治疗、护理、健康教育）。

D-再回到病人处

①告诉病人今天要为他完成的事及时间。

②按计划执行治疗、护理。

E-写护理记录 按 PIO 格式记录

2．护士组长每日工作项目

（1）同临床护士。

（2）检查审核本班本组护士对“护理程序”的运作情况。

（3）核查本班本组护士是否正确执行医嘱。

（4）汇总本组每日每班工作情况及病人病情，并向护士长及下一班护士进行书面，床边交班。

3．护士长每日工作项目

（1）提前 15-20 分钟上班，了解夜间病人动态。

（2）分配病人。

（3）主持交班。

（4）有计划的跟班、指导工作。

（5）执行护士长每日重点工作，看望新入院病人。

（6）评价护士对危重、抢救病人实施护理程序的情况。

（7）在本班工作结束前，收集各组病人情况，同各组组长一起向下一班护士进行床边交班。

解放军南京军区总医院参照有关资料制订“标准化护理程序表”，将各种疾病病人的护理过程以护理程序作为框架，制定标准表格，其结构有护理诊断/问题、预期目标、护理措施、评价等项目组成。用以指导临床实践及对病人的护理实行标准化管理。此表可操作性强，使各级各班护理人员有章可循，保持了护理工作的连续性和一致性，减少了护士在班有限时间的书写工作，将时间用于为病人直接服务上，既保证了护理质量，又提高了工作效率。

复习思考题

1. 护理程序的概念及理论基础是什么？

2. 护理程序的步骤及内容有哪些？

3. 护理资料的种类及收集方法有哪些？

4. 护理诊断及其组成？

5. 护理诊断与医疗诊断的区别是什么？

6. 书写护理诊断应注意什么问题？

7. 何谓护理目标？建立护理目标应遵循哪些原则？

8. 何谓护理措施？护理措施的特点与组成是什么？

9. 何谓护理评价？如何进行？

10. 责任制护理的概念、特点是什么？责任制护理与护理程序的关系有哪些？

11. 系统化整体护理的概念、特点是什么？同责任制护理有何联系与区别？

第二十四章 病区护理管理

管理是协作劳动的产物。以一定数量的医生、护士、卫生员和病人组成的病区，它以全员参与、通力协作的方式开展有目标有医疗、护理活动，完成医、教、研三大任务。要使病区的各项工作能有秩序、有效率的正常运转，就必须对病区的人、财、物、技术、设备、时间、信息等运动过程进行组织、计划、协调、监督和控制，以期实现预定的目标（任务），这就是病区护理管理的任务。

护士是临床第一线主力军，既是医院指挥系统及护理分系统的管理对象，又是临床护理管理工作的具体执行者。护士在病区管理工作中所负有的责任，决定了护理工作在医院管理中的地位和作用，病区管理水平既反映护理工作的质量，也反映了医院的综合管理水平。

第一节 病区护理工作的组织与分工

对病区护士进行科学组合、合理分工，明确其岗位责任和相应的协调关系，适时地调整、排除妨碍护理目标实现的不利因素，是护理组织管理的任务。

一、病区护理工作的分方式

病区护理工作的分式方式是根据各级护理人员的职责和工作能力组合设计的动作方式。通常有以下一些分工形式：

（一）按职务分工

1．按行政管理职务分工 医院有专职管理护理工作的副院长，护理部设主任、副主任；临床科设科护士长、病区护士长、护士。

2．按技术职务分 主任护师，副主任护师，主管护师，护师，护士。

以上各级护理人员均应按 1994 年总后卫生部正式发布的《中国人民解放军医院医疗工作暂行规则》中规定的“各级医务人员职责”分别履行自己的职责。

（二）按护理运作方式分

护理运作方式是指用来开展护理工作的组织形式。护理运作形式随着护理学的进步与护理内涵的拓展而演变的。护理质量受护理运作方式的制约，不同的运作方式有不同的护理效应。

1．功能制分工方式 所谓功能制是按照流水线的工作方法分工，以岗位为中心，分段、分类完成任务，如治疗护士负责为病人进行药疗注射；临床护士负责临床护理；办公室护士负责处理医嘱等。其优点是：以最少的人力提供最基本的护理，节省人力、设备和时间；任务单一，责任明确，便于组织落实；有利于熟练掌握技能技巧。但对于每一位病人来说，由于没有固定的护士负责，对病人的病情和身心需求缺乏全面的了解，难以实现整体护理效应。

2．分组负责制方式 分组负责的方法又有两种。①医、护搭配组成一组，负责若干病人的医疗、护理工作。②根据病情轻重, 将重症或大手术后病人相对集中，由一组护士负责他们的全部护理工作。分组负责的优点是：有利于观察病情；及时了解并满足病人的需求；有利于提高护理质量。但需要有相应的人力配备。

3．责任制护理责任制护理是一种现代护理体制。病人入院后，由护士长指定一位护士（即责任护士）负责病人的整体性、连续性护理。责任护士对病人的护理有明确的责任范围，有自主、自治、决定的权利。这种护理模式以病人为中心，以护理程序为核心，计划护理为内容，并通过评价护理实效为目标，实现系统的整体的护理目的。责任制护理无疑能增进护士对病人的责任感，充分发挥护士的潜力和专业水平，促进护理科研，改善护患关系，从而进一步体现出护理的价值。但它对责任护士的知识、业务技术水平及总体素质要求较高；同时，必须配备有足够的护士，才能承担起责任制护理的重任。

二、护士工作时间的安排

按国家规定，护士每周五个工作日，每日工作 8 小时，由于护理工作有连续性、继承性、服务性的特点，病区的护理必须是 24 小时不间断地向病人提供护理服务，另一方面，护理是一个动态的、周而复始的护理过程。因此，护士工作时间的安排，必须符合护理工作的规律性。具体时间的排法多采用三班制即将 24 小时分为：

日班：7:00-12:00，15:00-18:00 或者 7:00-15:00 也可以 7:00-9:00 12:00-16:00。

晚班（小夜班）17:00-24:00 或者 18:00-1:00

夜班（大夜班）24:00-8:001 或者:00-8:00

为了加强早晨及晚间的护理工作或在重症、手术后病人较多的情况下，除上述三班外，可加强护理力量在 6:00-10:0018:00-22:00 或者 7:00-12:0018:00-21:00 增加一位护士。

三、护士工作应遵循的原则

护理专业的性质决定了护士的工作时间必须服从工作的需要，病人的需要这个总原则，在接受工作任务时，应做到：

1．服从工作需要，不自选班次或擅自调换班次，更不得擅离岗位，因特殊情况需要暂时离开的，应向护士长报告，经过同意，必要时由专接替后方可离去。

2．加强工作计划性，工作中分清轻重缓急，周密计划，协调一致，防止相互干扰。

3．按职上岗，充分发挥自己的智能潜力。虚心求救，接受上级护师的指导。

4．服从随时调度，遇有抢救、患者病情突变或调科支援等，应不计个人得失，积极承担分派的任务。

5．坚持参加岗位培训，做到学以致用，工作学习两不误。

第二节 护理业务技术管理与制度管理

护理业务技术管理是指对护理专业工作和护理技术运作的全过程，运用计划、组织、协调和控制等管理手段，使之达到合理、准确、及时、有序、安全、有效的目的。护士是护理业务技术工作的具体实施者，对运作过程负有管理责任，积极参与对业务技术的管理，认真贯彻各项管理指标，是履行护士职责的重要内容。

一、护理业务技术管理的内容与原则

（一）临床护理管理

临床护理的核心内容是指以病人为中心，满足其生理、心理需要的主动护理。包括①巡视病人，进行临床病情观察，了解病人的需求及治疗效果。②进行情感交流掌握病人的心理状态。③指导病人配合治疗护理，适应环境，进行功能锻炼。④对病人及时进行生理、心理的整体护理。⑤开展卫生、保健知识宣教等。临床护理的管理重点是：

1．护士应培养主动护理意识。由于病人的需求有潜在性、阶段性、情绪性、压抑性的特点。因此，只有主动关心病人，想病人所想，急病人所急，才能务病人所需。提供主动的护理服务，是护士良好的职业素质、高尚的职业道德水准和丰富的护理学识水平的具体体现。

2．给予足够的时间保证。通过周密的计划安排，除完成指定的技术工作外，应将主动护理列入自己的工作日程，用一定时间深入临床，结合病人的实际情况，主动地进行临床护理，才能使病人成为真正的护理受益者。

（二）重症、特别护理管理

特护是指病情危重的一个或几个病人，由一位或几位护士负责全程护理。对特别护理的管理原则是：

1．及时拟定护理计划，全力落实护理措施，及时评价护理效果，根据病情变化及治疗需要适时地补充、修改护理计划。

2．严密观察病情变化，做到五知道（即知道诊断、病情、治疗、检查结果及护理要求）。

3．做好晨、晚间护理，保证病人舒适，头发、口腔、皮肤应清洁、无破溃、无压伤、指（趾）甲短而洁。

4．各种引流管通畅、呈有效引流状态。

5．抢救技术熟练，急救药品齐备，急救设备、器材完好率达 100%。

6．无并发症，无褥疮。

（三）护理技术管理

临床护理技术有三大类：①基本护理技术，如无菌技术、注射技术、导尿技术等；②专科护理技术，如外科的换药技术；内科的各种内窥镜检查的准备与配合；眼科的球结膜注射技术等；③特殊护理技术，如血液净化、透析疗法护理技术，高压氧治疗等。

护理技术的管理原则是：

1. 学习《医疗护理技术操作常规》（以下简称常规）了解“常规”对各项技术操作的规范要求，切实按常规办事，做到技术操作正规，工作程序规范。

2. 熟悉各种技术操作的机制原理、方法及原则，了解其目的意义，避免盲目行事。

3. 熟知各种常见病、多发病的护理常规，了解疾病发生、发展及预后的一般规律，做到对病人心理、行为适应性护理及时得当，防止因护理不周而造成的失误。

4. 在工作中既要运用常规指导实际工作又要注意发现问题，重视实践资料的积累，以便总结护理经验，进行护理学术研究。

二、护理制度管理

护理规章制度反映了护理工作的客规规律性，是实践经验的总结。严格贯彻规章制度，不仅能杜绝医疗、护理事故和差错，确保医疗、护理质量，同时有利于培养护士严谨的科学态度，严格的工作作风，严密的工作方法，使护理思维和行为方式更具有科学性和有效性。

护理规章制度涉及的面很广，有些护理制度如消毒、隔离制度；饮食管理制度；护理文件书写与保管制度；药品、器材请领、保管制度等，已分别列入相关章节介绍，下面只例举交接班制度、查对制度予以重点阐述。

（一）交接班制度

护士交接班方式有二种：①每日晨进行集体（早会）交接班。先由夜班护士详细报告前一天病人的出入院人数、病情变化、医嘱执行情况等，再由护士长根据需要进行补充、小结，并扼要布置当天的护理工作，然后带领夜班、当日在班护士巡视病房。进行床边交接。②晚、夜班，中午班，通常采用书面报告与床边交接相结合的形式进行交接班。

交接班的重点是：①重症、病情变化者，手术前后、产妇、新入院等病人，是重点交接的对象。②毒药、麻醉药、贵重药品的数量，常用器材如体温计、热水袋以及备用被服等应点数交清。③备用医嘱，各种检查标本的采集，手术前准备等，晚班护士应向大夜班护士作详细交接。

交接班的原则是：交接护士应仔细填写值班报告，辅以口头重点交待，重症患者的病情、褥疮护理等应在床边交接，必要时接班护士应检查病人局部受压情况。凡交待不清或有疑问处，应当即询问清楚，交班者方可离去。

（二）查对制度

查对制度是杜绝护理差错、事故，保证医疗、护理安全的重要措施。具体规定是：

执行医嘱时做到“三查”：一切操作前、中、后查：“七对”；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

处理医嘱后查对：转抄医嘱后当即校对有无错误；各班需检查上一班护士所转抄的医嘱是否正确无误；每周须总查对医嘱一次。

（三）对各项护理制度管理的原则要求

1．护理规章制度是护理工作的法规，因此，人人有责按规章制度行事；个个有权监督违章者。

2．对于违章操作给病人带来痛苦或造成不良后果者，应根据有关规定承担责任。

三、护理质量管理

（一）护理质量概念

所谓护理质量，是指护理工作为病人提供的知识、技术和生活服务的作用和效果的优劣程度。也就是完成预定质量标准的合格程度。

（二）坚持质量标准的要求

1．坚持质量第一的观点 护理工作质量，是医疗质量的重要组成部分。护理质量的优劣，直接关系到病人生命的安危。因此，护士在工作中应该事事、处处坚持质量第一的思想，以自己的优质服务为完善、发展生命，提高病人的生存质量做贡献。

2．坚持把好环节（工序）质量关 护士是每道工序质量的直接责任者、把关者，例如一次肌肉注射，准备药液时，没有查对药名，就有可能抽错了药；注射前不检查针头质量，就可能增加病人痛苦，甚至断针；注射时不查对病人床号、姓名、可能张冠李戴，出现差错。可见一次肌肉注射的质量是一环扣一环的。因此只有每一道工序质量得到了保障，才可能有总体质量的优化。

3．坚持标准化、程序化、规范化的原则 各类护理工作的质量标准，操作程序和规范，是供护士共同遵守的护理行为准则，是衡量护理服务质量和技术质量的尺度。任何标准、程序、规范都是经过实践统筹的最佳选择，不可任意更改。按标准、程序、规矩运作是实现质量目标的根本途径。

4．坚持全员参与质量管理 综合护理质量是协作劳动的成果。因此护理工作运转的全过程。事事离不开质量，处处有质量问题，只有在人人坚持对质量进行自检自查，同时又参与对总体护理质量的监控管理，及时发现质量缺陷，纠正偏离质量标准的负效应行为，综合护理质量才能不断得到提高。

（三）护士常用的护理质量控制标准及计算公式

1．基础护理质量

标准：按分级护理落实临床护理要求，不依赖陪护替代护理工作。要求做到：

六洁：五官、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。

三短：头发、胡须、指（趾）甲短。

三无：无褥疮、无烫伤、无坠床。

四及时：巡视病房及时；观察病情及时；报告病情及时；处置抢救及时。

三保持：保持各种导管位置正确、通畅、保持床单位清洁，整齐、平整、无尿渍和血渍；保持病人卧位舒适，符合治疗、护理要求。

检查项目合格数

基础护理质量合格率=×100%

检查总项目数

2．特护、一级护理质量

标准：要求做到“七知道”、“四有”。

七知道：知道床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、。落实基础护理质量标准要求。

四有：有特护病人护理计划和完整的护病记录：危重病人、大手术后病人有护理要点：护理查房有完整准确的记录；对意识障碍病人有安全防范措施。

按病情需要备齐急救物品，并处于良好备用状态。

检查项目合格数

特护、一级护理质量合格率=×100%

检查项目总数

4．急救药品、器材的准备

标准：急救药品、器材准备齐全（含专科）处于完好备用状态，有专负责检查管理。做到：

四定：定数、定位、定卡片、定消毒时间。

三无：无责任性损坏、无药品变质、无过期失效。

二及时：及进检查维修、及时领取补充。

检查合格项目数

急救药品器材准备合格率=×100%

检查总项目数

5．五种护理文书（病区值班报告、体温单、医嘱记录单、特护记录单、医嘱单）书写质量

标准：①字迹端正、清晰，无错别字。②护理记录正确、及时、病情描述确切简要、重点突出、层次分明、运用医学术语。③体温计绘制点圆线直，不间断，不漏项；④医嘱抄写正确，拉丁文书写合乎规范，执行时间准确，并签全名。

抽查五种护理文书合格总项目数

计算公式：五种护理文书书写合格率=×100%

抽查五种护理文书总项目数

6．病区管理质量

标准：①病区管理做到组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准、检控方法，有健全的休养员管理制度。②护理质量管理做到四有：有落实护理质控标准的措施；有检测方法；有分析讲评制度；有健全的月报统计制度。③专业训练、科研管理：有护理教学、科研、业务训练计划，有落实措施和考核制度。④环境管理：清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。⑤物资设备管理：包括药品、器材、被服、营具、办公用品等。做到：物资分类，建立帐目，定期清点，物、帐相符，有使用消耗登记；物品管理做到不积压、不丢失、不变质。毒麻限剧药品每班交接，符合规定数，加锁保管。

检查合格项目数

计算公式：病区管理合格率=×100%

检查总项目数

7．护理差错

（1）差错与事故的评定标准凡在护理工作中因责任心不强，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，虽对病人治疗产生影响，但未造成严重不良后果者为差错；凡影响治疗效果并给病人带来痛苦，以及延长住院时间者，定为严重差错；凡给病人造成残废或死亡等严重后果者，定为事故。

（2）年度差错发生率 严重差错每百张床位≤0.5 次，一般差错由各单位制度自控标准。

护理差错发生件数

计算公式：一般护理差错发生率=×100%

病人占用床位总天数

上述指标，对级别不同的医院又有不同的指标值要求，如基础护理质量标准值一级医院为 85%；二级医院为 90%；三级医院为 95%。五种护理文书书写质量的标准值：一级医院 85%；二级医院 90%；三级医院 95%。

第三节 病区环境管理

良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行，促进康复的重要条件，创造优美、舒适的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。

从管理角度看，病区既是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。它们构成了病区环境管理工作的重心。

一、病区物理环境的管理

物理环境对增进医疗效果，帮助患者适应病人角色具有不可忽视的作用，其管理的重点有以下一些方面：

（一）整洁病区整洁主要指病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐；各种设备和用物设置合理，清洁卫生。达到避免污垢积存，防止细菌护散，给病人以清新、舒适、美感的目的。保持环境整洁的措施；①物有定位，用后归位，养成随时随地注意清理环境，保持整洁的习惯。②病室内墙定期除尘，地面及所有物品用湿式清扫法；③及时清除治疗护理后的废弃物及病人的排泄物；④非病人必需的生活用品及非医疗护理必需用物一律不得带入病区。

（二）安静清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲适地充分休息和睡眠，同进也是患者（尤其是重症患者）康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要保证。（1）根据国际噪音标准规定，白天病区的噪音不超过 38Db。（2）控制噪音医护人员应做到；走路轻、说话轻、操作轻、关门轻。（3）易发出响声的椅脚应钉橡胶垫，推车的轮轴、门窗交合链应定期滴注润滑油。（4）积极开展保持环境安静的教育和管理。

（三）舒适舒适的环境主要指病人能置身于恬静、温湿适宜、空气清新、阳光充足、用物清洁、生活方便的环境中，才有安宁、惬意，心情舒畅感。

1．温度、湿度病室温度过高神经系统易受抑制，影响人体散热；室温过低，使机体肌肉紧张、冷气袭人导致病人在接受诊疗护理时受凉。病室适宜的温度一般冬季为 18-22℃，夏季 19-24℃，儿科病室 22-24℃之间，相对湿度以 50%-60%为宜。湿度过高，有利于细菌繁殖，且机体散热慢，病人感到湿闷不适；温度过低，则空气干燥，人体水分蒸发快，热能散发易致呼吸道粘膜干燥，口干咽痛影响气管切开或呼吸道感染者康复。因此，应根据季节和条件因地制宜地采用开窗通风、地面洒水、空气调节器等措施，调节室内温湿度，使病人感到心境愉悦，安泰处之。

2．通风病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，降低二氧化碳浓度和微生物的密度，使患者感到舒适宜人，避免产生烦闷、倦怠、头晕、食欲不振等症状，有利于病体康复。合理的做法是：根据气候变化情况定时开窗通风，冬季一般每次通风 30 分钟左右；病室应为无烟区（不得在室内吸烟）；及时清除污物及不良气味。

3．阳光病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且可利用阳光中的紫外线，发挥其杀菌作用，净化室内空气；适当的“阳光浴”还可以增进病人的体质，尤其是冬季的阳光，使病人感觉温暖舒适，激发情趣。但必须注意：阳光不宜直射眼睛，以免引起目眩；午睡时宜用窗帘遮挡阳光，不至于影响患者午休；室内的人工光源，既要保证晚夜间的工作、生活照明，又不可影响患者睡眠。

（四）安全病区管理工作中应全力消除一切妨碍病人安全的因素，安全保障好，病人心理松弛，可以避免意外事故，提高治愈率，增进护理的社会效应。①避免各种因素所致的意外损伤。如浴洗室地面潮湿，致使病人滑倒跌伤；昏迷病人未加床档、保护具而坠床或撞伤；神志不清或躁动病人触接电源而灼伤等等。②杜绝医源性损害。如粗心大意引发的护理事故、差错；服务态度欠佳，致使病人心理失衡等。③防止院内交叉感染（详见第五章）。所有上述不安全因素，都可通过科学管理加以避免，收到满意的效果。首先应改善服务态度，事事将病人的利益放在首位，不断提高服务水平和质量；力争改善病区的安全设施，如厕所、走廊设有扶手，给功能障碍的病人带来安全感；电源插座远离神志不清的病人，夜间设有地灯照明，方便病人的生活；有严格的环境清扫、物品清洁、消毒制度；病房、治疗室设有符合卫生学要求的流水洗手设备等。

（五）美观 病区美化包括环境美和生活美两方面的内容；

1．环境美 主要指布局、设施、用品整洁美，色调美。一般多采用浅蓝、浅绿等冷色，能给人以沉静、富有生气的感受；在病室和病区内走廊亦可摆设绿色盆景植物、花卉、壁画等，借以点缀美化环境，调节病人的精神生活。

2．生活美 主要指病人休养生活涉及到的各个侧面如护理工具、餐具等生活用品美观适用；护士的心灵、语言、行为美；患者医护人员的服饰美；医疗护理技术操作艺术设计美等等。所有这些都按审美规律来做，就能激励病人热爱生活，调适护患心理距离，满足病人的精神心理需要。

二、病区人际环境的管理

医院是社会的组成部分，病区医护人员与伤病员以及他们的亲属之间，医生与护士之间，由于工作的需要，构成了一个特殊的社会人际环境，在这个特定的人际环境中，护士所施行的护理管理工作，无不与人际交往发生密切联系。因此，做好病区人际环境的管理工作，对于贯彻医院的管理制度，维持病区的正常秩序，改善医患关系，促进各项工作的有效运行，具有积极的示范、协调和推动作用。

病区人际环境管理的重点是医护关系和护患关系。

（一）处理好医护关系 医疗、护理工作是医院工作中两个相对独立的系统，服务对象虽都是病人，但工作侧重点不同。因此，协调的医护关系是取得优良医护质量的重要因素之一。理想的医护关系模式应是：交流一协作-互补型。即：①有关病人的信息应及时互相交流；②医护双方对工作采取配合、支持、协作态势，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作注意满足彼此的角色期待。③切实按医护双方道德关系即：尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的原则处事。

（二）处理好护患关系 良好的护患关系取决于护理工作者的正确医学观和道德观。护士必须做到：①把病人视为社会的、不同心理与感情的人，而病人的心理状态又直接影响病人的治疗护理效果。因此首先应尊重、理解病人，视护患双方的地位平等；并重视病人的主诉，关心、满足病人对护理的需求。②充分发挥病人的主观能动性，一切治疗护理活动均应取得病人及其家属的理解。③以疏导、示范的方式帮助病人适应病区环境，积极配合治疗，遵守有关管理规定和制度。

（三）要尊重和维护病人的权利 病人享有的权利：

①平等治疗权；②知情同意权；③获得诊疗信息的权利；④要求保密的权利；⑤因病免除一定社会责任和义务的权利。同时，患者有积极配合医疗、护理及遵守住院规则的义务。护士应成为病人权利的忠实维护者，还要通过积极宣传和指导，使之承担患者应尽的义务。

（四）加强探视、陪伴制度的管理 患者亲友对病人的探视或陪伴，是对病人感情支持所必需的。但应遵守有关制度；控视者应按规定的时间探视；每次不得超过规定的人数和时间；探视者不得影响病人的休息和医疗护理。由医生或负责护士根据病情决定是否需要陪伴，病区签发或撤销陪伴证；在班护理人员应经常与陪伴人取得联系，督促陪伴人遵守病区管理规定，维持病房秩序，在查房和治疗时间里，应嘱其离开病室；同时不得依赖陪伴做病人的护理工作。陪护率一般要求控制在 5%左右。

复习思考题

1. 病区护理管理的目的与任务是什么？

2. 护士在病区护理管理中的位置与作用是什么？

3. 护理业务技术管理，规章制度管理的主要内容及原则有哪些？

4. 如何坚持质量标准的要求？

5. 病区环境管理的重要性是什么？

6. 病区物理环境管理包括哪些内容？

7. 怎样才能处理好医护关系的护患关系？

8. 病人有哪些权利和义务？